文本内容:
邯郸仁祥医院使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家或或患者的法定监/人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担.患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目患者、患者家属或患者的法定监护人、授权序委托人意见号有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要者医生...签名患个人承担费用,不能报销情况,医生向我们签字一日期已经详细告知(患者或具授权的亲属在此签自费药品/医用耗材/诊名)疗项目我同意使用,并同意我不同意使用,对所发个人承担此种药品/生的一切后果我自行材料的费用.承担责任1234567R91011121314-45—注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。