健康状况调查表

健康状况调查表单位/项目名称填表时间年月日编号:姓名国籍/籍贯民族性别出生年月婚姻状况学历家庭住址联系电话之前您是否已参加常规健康检查？口是，检查时间______________________________________口否您目前的身体健康状况？口非常好口好口•般口差您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳，精神不振？口是______________________________口否您是否有饮食禁忌症？口是______________________________□否您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况如心脏病口是口否哮喘口是□否癫痫口是口否急性过敏史口是口否高血压口是口否恐高症口是口否其他？口有，________________________________________口否您现在是否患有传染性疾病，如肝炎、水痘、活动性肺结核等？口有，___________________________口否您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？口是，自____________年开始，受影响程度如下_______________________________________口否您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？口是，自__________年开始，受影响程度如下______________________________________口否您曾经是否接受精神治疗或心理辅导？口是，自__________________年开始至___________年结束口否您曾经是否有酗酒习惯？口是，时间____________________________口否您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？口是，受影响程度如下口否您的家族是否有慢性疾病史？口高血压口心脏病口糖尿病口脑卒中口精神病口其他___________________________________家族病史__________________________________________________________________________________________注

①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等;

②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；

③以上各项必须全部认真、如实填写，在“口”内打“J”，不允许有漏项声明

1.本人已如实填写上述健康状况调查表；

2.本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；

3.本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果本人签名:。