2023年9月质控外大科护理文件书写

佚名 · 0905

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文本内容:

外科片区年月护理文件书写专项检查情况汇总

2023091、检查情况总体描述本次专项检查由王凤、陈晓丽、郭敬林、陈静于9月12日对全外科11个科室44名患者护理文件书写进行检查

2、各科的检查情况

（1）各病区落实率情况（柱状图）各病区护理文件书写落实率情况

（2）各病区落实率情况（控制图）护理文件书写主要存在问题情况

（3）主要问题分布情况（柏拉图）

3、存在的问题附表32023年9月外大科专项检查统计表（护理文件书写）^系列1T-系列2查完全整适确项的项或查数检合合数实目格格科室查存在问题不目落数率总数用率检检目完项正数110447329/8日无周体重；

1112236、重症医学科

3213096.7744100%

1112876、1108879无问题11118214/9手术,跌倒分值与病情不符；妇产科

3203196.8844100%

1111660、

1111753、1112737无问题1112237:体温单上无降温处理后标识；哌拉西林他睡巴坦皮试未确认；神经外科

3202990.634100%41089959:9月8日,9月12日部分临时医嘱未确认;11070551108201无问题1112927体温单上绘制与护理记录不一致（体温单

38.2℃,护理记录

38.4℃）,普外科

3203093.754100%411/9体温

39.1℃,体温单上无降温处理后标识；111292610/9体温

39.3℃,{体温单上无降温处理后标识；111290K1113329无问题U11038患者跌倒高危超过1周未复评;入院记录未描述跌倒分值；11035628肝胆科

3202887.5044100%月13日20:00护理记录内书写的T

39.5℃,体温单上记录的

36.5C；

11113572、1111472无问题1110694无周体重；1111636:11/9手术泌外科

3222893.3344100%后自理能力评分30分未在体温单上标识；

1112557、1111230无问题1111270010/9漏二次、11/9漏一次T、骨科

3213096.7744100%P、R；

1092625、

1111548、1112091无问题11103632/

9、9/9无周体重;1109729护理评估单血糖值空项；1110015:12/901:00眼科

3222790.0044100%护理记录错别字“穿房”；11112693无问题1110372（病重）10/9漏填大便,10/

9、11/9未按qid监测T、P、R（漏一次）；耳鼻喉科

3212890.3244100%111089111/9无周体重；111205K1112793无问题1110839:5/9入科未评自理能力,12/9一级护理改二级，未评自理能力；胸外科

3212993.5544100%1111433:11/9护理记录空一行；

1112516、1111585无问题1111797患者导管脱落风险评估日期写错，分值计算错误；1111198:6/9尿常规甲乳科

3202990.6344100%未执行签名；1110648:4/9漏一次T、P、R；1113125无问题问题问题描述存在的科室问题1护理记录书写错误妇产科、普外科、肝胆科、眼科、胸外科、甲乳科问题2各种护理评估单漏项肝胆科、眼科、胸外科问题3体温单漏绘制频次/项目神经外科、普外科、肝胆科、泌外科、骨科、耳鼻喉科、甲乳科问题4医嘱未执行确认神经外科、甲乳科、问题5无周体重ICU、泌外科、眼科、耳鼻喉科

4、原因分析

（1）由于信息系统书写不方便，导致护士需在多个地方填入同一信息，容易出错

（2）科室无PDA和移动护士工作站，导致很多记录无法扫码完成，需护士二次录入，容易导致错误

（3）护士分管患者多，工作繁忙，书写不仔细，导致书写错误、漏评估各项评估表或者漏填写

（4）护士需要填写和评估的表单较多，系统无自动计分和再评估提醒功能，需护士人工统计和计算，容易导致错误

（5）新进规培人员多，个别护理人员未掌握体温监测频次

（6）体温批量录入，时间节点掌握不好，未掌握筛选测周体重病人的方法，导致漏测、漏填

（7）个别护士医嘱执行后未及时在电脑上签名

（8）信息网络有时不稳定，存在书写的记录未保存上

5、改进措施

（1）医院加快信息化建设，为护士提供移动、便捷的工作条件，提高护理文件书写的效率和准确性

（2）弹性排班，加强各班次的人力资源，减轻护士工作强度