文本内容:
深圳市君之安物业管理有限公司员工健康确认书一基本信息
1.姓名
2.性别男女(是否孕妇是否)
3.工作卡号:
4.出生日期:年—月—日
5.现住址深圳市区街道号
6.近两周有无离深(是否)____________________________________
7.目的地__________________________________________________
8.具体到达和离开具体时间(月曰时)
二、防疫信息情况
1.是否经过湖北(注明经过地市名称)(是否)
2.是否在湖北停留(注明停留地市名称)(是否)
3.本人或共同居住人员近两周是否与从湖北来深人员有密切接触(注明地市名称)(是否)________________________________________
4.本人和共同居住人员目前有无不适症状(若有,请详细描述)(是否)___________________________________________________
三、发热、其他症状发生情况
1.是否由发生发热否是(最高体温―℃)
2.是否有其他症状否是(乏力干咳咳痰鼻塞流涕寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他)本人签字承诺不如实告知将承担相关法律责任本人签名:单位负责人签名:。