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县域紧密型医共体方案制定及实施过程中存在的问题随着人口老龄化进程,老年人的康复和长期护理需求不断增加同时,居民对心脑血管疾病和肿瘤等慢性病的发病率和经济负担不断增加在此背景下,世界各国根据自身特征提出建立以人为本的整合型医疗卫生服务体系年,国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,要求各地推2017进不同形式医联体的建设和发展县域主要构建医共体,其中紧密型医共体是构建县域内整合型医疗卫生服务体系的关键年,国家卫生健康委《关于推进紧密型县域医疗卫生2019共同体建设的通知》确定了个县为紧密型县域医共体建设的试点县我国地区之间医567疗卫生服务需求和提供的差异较大,建立县域紧密型医共体的目的也不相同,因此有必要从县域卫生事业发展的实际出发,对不同类型县域进行分类研究,提出有针对性的医共体改革方案1数据来源和方法
1.1调查问卷及资料收集本研究选择苏北、两县的县域医共体为研究对象,调查资料包括现场调查的定量数据和A B访谈获得的定性资料,定量数据方面,主要收集县域内县级医院、乡镇卫生院和民营医院的医疗资源量及服务量,同时还收集居民县域外住院的占比及主要病种定性资料方面,主要按照项目组制定的访谈提纲,访谈了医共体管委会相关人员以及县级医院、乡镇卫生院、民营医院的院长和科主任;采取小组访谈,访谈时间约为小时,提前发放访谈提纲,采1〜
1.5用半结构化访谈方式,访谈结束后整理访谈记录并分析定量数据主要采用描述性分析,定性资料利用主题框架法进行分析
1.2医院专科特色及定位本研究基于居民医疗需求视角,考虑县级医院、乡镇卫生院、民营医院的专科特色及定位,同时考虑不同医疗机构、不同政府部门在医疗卫生服务体系中的关系(见图)12研究结果
2.1县域外住院服务量占比本研究用县域内各类医疗卫生机构拥有的资源及服务量来代表其医疗卫生服务体系的主要特征结果显示,、两县的每千人口县级公立医院床位数分别为张和张,高于A B
1.
681.85国家平均水平(张),但低于每千人口乡镇卫生院床位数(张和张);从服务
1.
481.
841.89量来看,、两县的县域外住院服务量占比分别为和与全国“十三五”规划A B
16.74%
23.88%,中县域内就诊率达到的差距较大,说明县级医院的服务能力有待进一步提升;而乡镇卫90%生院提供的住院服务量分别占、两县全部服务量的和远远高于全国平均A B
33.53%
34.67%,水平
17.19%
2.2区域医学社区存在的问题本研究围绕紧密型医共体的分析框架,按照主题框架法梳理访谈人员提出的问题,并进行分类,按照医共体涉及维度进行分析
2.
2.1导致医共体形式化在医共体中,县级医院由于医疗服务能力不强,对乡镇卫生院和民营医院的影响有限;乡镇卫生院无论是人员进修还是患者转诊,都直接对接市级或省级三级医院,导致县级医院不能在医共体中起到牵头作用,进而导致医共体可能流于形式同时,在现实中,县域医共体主要采用县级医院派出各科室人员在乡镇卫生院坐诊的形式,这种帮扶模式与政府要求的“紧密型医共体”的核心背道而驰,不仅造成县级医院人员紧张,而且乡镇卫生院认为其“虹吸”基层病人,给县级医院管理者带来很大压力
2.
2.2医共体中乡镇卫生院定位不清,不能满足县域卫生发展新需求访谈了解到,目前县已有家乡镇卫生院达到了二级医院的服务标准,一些乡镇卫生院院A3长反映,其部分专科的诊疗能力不亚于县级医院,因此不愿加入县级医院牵头的紧密型医共体,或者仅仅为应付政策而加入在目前的紧密型医共体框架下,乡镇卫生院不清楚其在医共体中的定位,还是基于之前的医疗服务能力和基本公共卫生服务项目提供服务同时,乡镇卫生院普遍面临的问题是医共体能否突破对其基本药物和管理权限的限制总之,县域医共体没有明确乡镇卫生院的特色科室、落实家庭医生签约服务的绩效激励,以及如何将新的服务模式转化为内部绩效和持续推进基层创新等问题这些不确定性会影响乡镇卫生院服务能力和专科能力的提升县域医共体,民营医院焦虑的问题在“县不强、乡不弱、民营医院较发达”的县域中,民营医院无论专科能力还是规模都具有一定优势,尤其是产科、康复、心血管等专科对县域医共体,民营医院院长担忧的问题首先是能否加入医共体,其次是如何融入医共体和如何自我定位等问题而在现实中,由于监管难度较大等因素,医共体目前不纳入民营医院部分卫生行政部门人员反映,即使民营医院发展得很好,居民对民营医院的认同度仍不高,在实施医共体时,要么不纳入,要么直接缩减民营医院的医保总额份额,不利于民营医院专科能力的提升,也不利于其长远发展
2.
2.4数据结构的树立在“县不强、乡不弱、民营较发达”的医疗服务体系下,县域内住院和门诊占比相对较高、县域外住院占比较低,这种数据结构不利于引起领导重视,也不利于紧密型医共体工作的推进调研发现,、两县目前没有形成与紧密型医共体相适应的体制和机制,导致紧密型医共A B体的工作主要由卫生行政部门推动,其他部门(如医保部门等)参与相对较少,医保基金运行和医疗机构控费压力较大,这种外部治理环境不利于医共体作用的发挥
2.
2.5医共体信息政策衔接不顺畅,导致政府信息主导信息化是紧密型医共体内外部管理的基础调研发现,目前紧密型医共体的成员单位之间信息不能互联互通,且没有建立以信息为基础的体现改革导向的监测评价体系,导致机构之间信息、信息与政策之间严重脱节这种脱节使政府部门难以考核和监督医共体成效,也不能及时发现存在的问题,医共体工作很难推进;同时丁不利于医共体牵头单位进行精细化管理,对乡镇卫生院来说,增加了很多手工填报的工作量3“规范”“服务”的思路和初步建议针对调研苏北、两县在构建紧密型医共体时存在的主要问题,围绕“提升县级医院专科A B能力、突出乡镇卫生院服务特色、规范民营医院发展”的思路提出初步建议应明确县域内的居民健康需求和患者流向,确定本县医疗卫生服务体系的发展思路“基于现有县级医院和乡镇卫生院服务能力,明确不同机构的定位和发展方向,按照县乡专科错层发展原则,县级医院侧重急性和疑难重症专科,乡镇卫生院侧重慢性病康复等专科”
3.1医院专科发展对县域外住院患者的主要病种进行分析,明确紧密型医共体牵头医院需重点发展的专科,主要侧重于肿瘤和心脑血管疾病同时.,县域医共体要在基础设施投入、专家引进、人才招聘等方面为牵头医院提供便利,在医保支付、价格调整等方面激励牵头医院发展重点专科
3.2以病人需求为指导,强调城市卫生中心的专业化特点在紧密型医共体中,乡镇卫生院要有其专科特色
3.3监管变对医共体内部管理制度的借鉴建议将民营医院纳入紧密型医共体,把政府对民营医院的外部监管变为对医共体的内部管理,还可借鉴县级医院与乡镇卫生院不同的内部管理制度,制定适合民营医院的管理制度同时,发挥民营医院在人力密集型专科及内部运行管理方面的优势
3.4明确方责任机构首先,建立由县级党委、政府牵头,多部门及医共体成员单位等利益相关方代表参与的医共体管理委员会,其日常工作机构设在县级卫生行政部门其次,明确医共体管理委员会的权责清单最后,医共体的党委会主要职责是确定医共体的考核指标、重大事项决策、成员单位领导提名等事项
3.5技术支撑,重点支撑,公共卫生服务紧密型医共体有效实施的前提是确保各成员单位信息系统互联互通,实现对医疗服务、公共卫生服务、财政管理、人事管理和绩效管理的技术支撑可依托区域全民健康信息平台,推进医疗卫生信息共享,提升医疗卫生机构的协同服务水平和政府的监管水平。