文本内容:
医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表
一、基本情况姓名性别年龄/工龄:岗位/职业科室/部门电话暴露时从事何种医疗活动是否接受职业安全培训
二、暴露方式
1.接触暴露皮肤口破损口未破损黏膜口鼻口口腔口眼口其他2,针刺伤或锐器割伤器械类型口空心针口实心针口手术刀等手术器械口玻璃类口其他:
3.呼吸道吸入口未戴口罩口戴口罩但不严密口罩类型
4.经消化道口经口误食口其他5,污染物来源
三、暴露源情况患者姓名住院号住院科室口无症状HIV感染者口无□艾滋病患者CD4细胞计数()个/uL症状乙肝携带者□HCV口乙肝患者病毒载量口拷贝/mL携带者口无症状梅毒携丙肝患者病毒载量口梅拷贝/mL带者口肺结核口甲肝口毒患者其他呼吸道传染病(口疥疮)口其他肠道传染病()口其他经接触感染性疾病(口血液口脑脊液口胸腔积液口腹腔积液口呼吸道分泌物口创面分泌物□其他:口不详
四、暴露后处理情况皮肤清水冲洗□是口否消毒口是□否使用消毒剂名称:正确挤出伤口血液口是口否黏膜冲洗溶液口生理盐水口清水口其他溶液
五、暴露后预防性治疗方案:
六、暴露后随访情况时间日期随访结果染染暴露后1周感染()暴露染感后2周感染()暴露后4感周感染()暴露后8周感染()暴露后3个月感染染染染感感感(暴露后6个月感染(未未未暴露后12个月感染(1
七、结论口暴露后未感染口暴露后感染监测报告人:。