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青少年创伤后股骨头坏死的保髓手术治疗青少年股骨颈骨折的发生率很低,通常由高能损伤引起,但股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死根据临床报告,青少年股骨颈骨折后股骨头坏死率达到40虬1数据和方法
1.1青少年股骨损伤本组24例,男13例,女n例;年龄13r9岁,平均
17.3岁3例为ARCOH期,21例为ARCOHI期;其中4例股骨头已严重塌陷,X线片显示塌陷〉4mm术前微关节功能Harris评分为(
63.5±
7.o3)分
1.2植骨材料选择9例行保髓手术前沿原切口行股骨颈骨折内固定取出术保髅手术方式:5例经髓关节外侧入路行股骨头坏死病灶清除、打压植骨、腓骨支撑术,植骨材料均为同种异体腓骨及同种异体松质骨;14例经Smith-Peterson(SP)入路行股骨头坏死病灶清除、打压植骨、骼骨瓣植入术,其中3例股骨头塌陷范围大、头臼匹配不佳,为改善头臼匹配关系,2例行股关节造盖术,1例行Gans截骨术,植骨材料为自体骼骨瓣及同种异体松质骨;5例经髓关节外科脱位入路行股骨头坏死病灶清除、打压植骨、骼骨瓣植入术,股骨头内植骨材料为自体骼骨瓣及股骨大粗隆处松质骨,股骨大粗隆取骨处植骨材料为同种异体松质骨同种异体松质骨均为山西奥瑞公司产品
1.3术后功能锻炼术后常规予以预防感染、止痛、护胃及营养支持等对症治疗,术后第1天开始指导患者进行股四头肌收缩功能锻炼及踝泵锻炼术后1周内指导患者扶双拐不负重进行功能锻炼,术后2~3个月根据患者股骨头修复情况指导患者进行部分负重功能锻炼直至完全负重功能锻炼所有患者术后第1年内每2~3个月及以后每年定期复查双髓正位、蛙位X线片,必要时联合髓关节CT及MRI评估股骨头坏死形态、面积及骨关节炎进展
1.4因子及罪状及类型(级)采用Harris评分评定患者骸关节功能,根据X线片评估股骨头塌陷程度、坏死面积及骨关节炎进展评价股骨头修复情况股骨头塌陷程度分为4个等级:股骨头无塌陷(0级),塌陷〈2mm(I级),塌陷为2~4mm(II级),塌陷>4mm(III级)股骨头坏死面积分为4个等级:无坏死(0级),坏死面积〈15%(I级),坏死面积为15%~30%(II级),坏死面积>30%(III级)鼠关节骨关节炎分为5个等级:无关节炎(0级),轻微骨质增生(I级),明显骨质增生、但未累及关节间隙(H级),明显骨质增生且关节间隙中度变窄an级),大量骨质增生、关节间隙明显变窄且软骨下骨硬化(iv级)股骨头稳定情况分为3个等级:好转,即坏死面积或形态较术前好转,骨密度改变;稳定,即坏死及塌陷较术前无改变;加重,即股骨头处于进行性塌陷,关节增生、退变,间隙明显变窄2末次随访时股骨稳定情况24例均获得随访,随访时间平均
36.5
(684)个月(图1)所有患者术后均无感染、血栓、〜神经损伤、骨折等情况发生末次随访时髅关节功能Harris评分由术前(
63.5±
7.3)分提高到(
86.3±
7.1)分末次随访时股骨头稳定情况:好转9例,稳定12例,加重3例术前股骨头塌陷程度0级3例,I级5例,III级16例;末次随访时股骨头塌陷程度:0级7例,I级1例,n级5例,in级11例术前股骨头坏死面积n级1例,in级23例;末次随访时股骨头坏死面积0级17例,I级4例,II级2例,III级1例术前髓关节骨关节炎0级9例,I级11例,H级3例,III级1例;末次随访时髓关节骨关节炎:0级8例,I级5例,II级6例,m级2例,IV级3例3末次给药后膝关节功能hads评分青少年创伤后股骨头坏死是临床上常见的疾病,若治疗不及时后期往往会发生股骨头塌陷、髅关节功能障碍,严重影响青少年的身心健康尽管全酸关节置换术是目前治疗晚期股骨头坏死最有效的方法,但青少年处于特定生长发育阶段,而且人工股关节有一定的使用寿命,远期必然面临翻修因此,如何预防及避免青少年股骨头塌陷、促进坏死修复、保留自身髓关节成为临床研究的热点青少年股骨头坏死保髓手术方式在近50年发生了明显变化,早在20世纪60年代先后报道采用骨盆截骨术笔者认为,无论采用何种术式,术中均需要充分清除死骨、保证骨床血供,进行充分打压植骨以恢复股骨头外侧柱及前外侧柱的完整性,使其获得有效的生物学及生物力学支撑,同时术中应减少对股骨头原有血供的破坏,避免坏死进一步加重本研究中,对于股骨头坏死范围较小、股骨头塌陷程度较低、股骨头外侧壁相对完整的患者,采用微关节外侧入路病灶清除、打压植骨、腓骨支撑术治疗;对于坏死范围较大、累及外侧柱或前外侧柱的患者,选择经SP入路或髓关节外科脱位入路病灶清除、打压植骨、骼骨瓣植入术治疗,此入路可以彻底清除股骨头坏死病灶,观察软骨形态,重建外侧柱及前外侧柱生物学及力学稳定,可明显提高保髓手术的疗效本组24例末次随访时股骨头坏死形态得到明显修复,坏死面积明显减少;末次随访时髓关节功能Harris评分由术前(
63.5±
7.3)分提高到(
86.3±
7.1)分,股骨头稳定情况:好转9例,稳定12例,加重3例虽然术后髓关节骨关节炎进展,但是其进展程度为1个级别,因此患者后期应该重点关注关节炎进展尽管所有患者术中均充分植骨恢复股骨头原有形态,但末次随访时仍有3例股骨头关节面塌陷〉4mm,主要原因为术前坏死范围较大、病情较重,但患者均未行全股关节置换术总之,采用保髓手术治疗青少年创伤后股骨头坏死需要选择合适的手术适应证,术前合理制定手术方案,术中恢复股骨头前外侧柱及外侧柱的完整性获得良好的生物学及生物力学支撑,术后进行有效的功能锻炼,可获得良好的近期疗效,但其远期疗效有待进一步观察。