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肾移植术后脑脓肿的诊治脑脓肿是指细菌(细菌、真菌和原生动物,如活组织巴氏原生)通过脑组织形成单个或多个肿胀根据其病因不同,可分为临近感染灶(耳源性脑脓肿、鼻源性脑脓肿)、血源性脑脓肿、损伤性脑脓肿、隐源性脑脓肿肾移植术后病人由于长期服用免疫抑制剂,机体的免疫功能低下,较易发生感染肾移植术后中枢神经系统感染的发病率为5Tl0%,出现脑脓肿的几率较低,但具有较高的死亡率,为44%70%〜1临床数据
1.1术后风流经营病人,女性,52岁,肾移植术后7年入院前3d无明显诱因出现发热,最高体温(t既往史:2004年起患高血压病2004年12月诊断为尿毒症,开始行规律血液透析治疗2005-09-28于上海交通大学医学院附属瑞金医院行同种异体尸体肾移植术肾移植术后第3天(d3)因移植肾破裂行“移植肾破裂修补术”2006-05-05-11因肾移植术后泌尿系统感染入院,给予莫西沙星联合阿昔洛韦抗感染治疗后治愈出院2012-05-14-21因肾移植术后肺部感染入院,给予莫西沙星抗感染治疗后治愈出院病人入住肾移植病区普通病房期间治疗方案:头抱他咤lg,ivgtt,ql2h+氟康嗖注射液200mg,ivgtt,qd;环抱素胶囊25mg/50nig,qd,po+醋酸泼尼松片5mg,qd,po+西咪替丁400mg,qd,po+醋酸地塞米松片
1.5mg,qd,poo相关检查结果如下:血常规中性粒细胞百分比偏高,为
0.
8150.92肝功能、电解质、尿量、尿常规〜均正常P-D-1,3葡聚糖、呼吸道九连检、C-反应蛋白、痰培养(细菌+真菌)、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、BK病毒未见明显异常免疫球蛋白IgG
9.6g/L(参考值
7.5~
15.6g/L)尿常规白细胞阳性(+++)t,白细胞(镜检)1T15/HP(参考值05/HP)清洁中段尿培〜养:肺炎克雷伯菌(阿米卡星、庆大霉素、氨茉西林钠/舒巴坦钠、头抱他咤、亚胺培南、头胞哌酮钠/舒巴坦钠、哌拉西林钠/他哇巴坦钠、头抱此月亏、帕尼培南、美罗培南敏感,其他均为耐药),菌量>10万
1.2药物治疗及监测住院后医师查体:颈软,颈静脉无怒张,神经系统查体阴性,偶有头痛,无呕吐,高热不退,以进行性的精神萎靡为主要临床表现结合头颅MR及相关实验室检查,排除颅内转移性病变,考虑“脑脓肿”诊断明确医师给予头抱叱月亏lg,ivgtt,q8h(100ml/h)+万古霉素
0.5g,ivgtt,qd(80ml/h)+氟康唾注射液400mg,ivgtt,qd抗感染,甘油果糖注射液250nd,ivgtt,ql2h降低颅内压,5%葡萄糖氯化钠注射液500ml,ivgtt等综合治疗病人于转入ICU的当日因癫ue40c发作,加用苯巴比妥
0.lg,q8h抗癫ue40c治疗临床药师建议将头抱叱月亏的剂量调整至lg,ql2h d2,病人癫ue40c发作2次,给予苯巴比妥
0.1g,q8h联合丙戊酸钠
0.5g,oqd抗癫ue40c治疗d4,病人呈嗜睡状态,精神极萎靡,体温升高至
38.4℃,呼吸32次/min,脉搏98次/min,病情危重乳胶凝集定性实验、腺首脱氨酶均正常,脑脊液结核菌涂片阴性、『spot实验、脑脊液培养、寄生虫实验回报均阴性临床药师通过查阅相关文献,为病人抗感染治疗及药物的剂量提出合理化建议,与医师一起制定治疗方案,建议将头抱毗月亏更换为美罗培南,根据肌酎清除率建议起始剂量为lg,ql2h,加用复方磺胺甲ue40b唾片960mg,ql2h,根据万古霉素血药浓度监测结果
15.5ug/nil,建议维持万古霉素
0.5g,qd剂量不变,同时停用丙戊酸钠及苯巴比妥,加用甘露醇125ml,q8h与甘油果糖250ml,q8h交替使用,增强脱水降低颅内压效果
2.5mg地塞米松减轻脑水肿及防止脑膜粘连给予肠内营养乳剂500ml改善机体营养状态,防止肠道细菌移位,视肠道耐受情况逐渐增至1500ml,qdo药物使用期间,临床药师密切观察病人的尿量、肾功能、电解质及排便情况,警惕药物不良反应ADRs的发生并嘱护理人员在进行肠内营养输注时及输注结束后30min,将床头抬高3045,防止发生误吸给予上述治疗〜方案3d,病人癫ue40c未再次发作,t2讨论
2.1U3000局灶性神经功能受损情况脑脓肿通常无典型的临床症状,脓肿的发生部位决定其临床表现的多样性,如头痛、恶心、呕吐、发热、意识改变、癫ue40c等仅有30Q55%的病人会出现体温〉
38.5℃,16%~50%的病人会发生癫ue40c,局灶性神经功能受损发生率为40%60%肾移植术后需长期服用免疫抑制药物,从〜而使机会性感染成为最常见的并发症之一,可出现少见致病菌,如曲霉菌、弓形虫、奴卡放线菌、单核细胞增多性李斯特菌、新型隐球菌、毛霉菌的机会感染
2.2脑囊肿的治疗脑脓肿的治疗手段主要包括药物治疗、手术切除治疗、穿刺引流治疗相关研究指出,多发性脑脓肿适合于首选药物治疗
2.
3.1肾移植伴脑水肿病人微生物培养选用中枢神经系统CNS透过率高、肾毒性小的抗菌药物,积极寻找病原学依据,尽早转为目标治疗但在肾移植伴脑脓肿病人中,其微生物培养多为阴性结果脑脓肿细菌培养阳性率仅为39%
2.
2.2免疫抑制方案的减量及停机在治疗肾移植术后重症感染过程中,需在抗感染与免疫抑制之间寻找平衡点,由于目前国内缺乏公认、统一的适合中国人的免疫抑制剂方案,故重症感染期间免疫抑制方案的减量及停用,各移植中心均无统一标准相关研究证实,对于肾移植术后肺部感染,尤其是重症肺炎的病人,常规免疫抑制剂的减量或短时间停用均是安全的大部分病人减量或停用免疫抑制剂1020d,最长〜停用25d,并无排斥反应发生
2.
2.3支持整体治疗
2.3药学服务经验
2.
3.1e40c的治疗病人应用头抱此月亏,连续2d癫ue40c发作脑脓肿病人中16%50%可发生癫ue40c,结合本〜例病人病史、临床体征及实验室检查情况,考虑癫ue40c的发生与脑脓肿相关临床药师建议将头抱此后更换为美罗培南,医师采纳临床药师做出换药建议的理由如下1头抱此后的脑脊液浓度为血浆药物浓度的
14.6±
4.37%
2.
3.2关注不同的相互作用苯巴比妥与丙戊酸钠联合应用时,临床药师需关注其相互作用丙戊酸钠使苯巴比妥血药浓度升高20%~50%,半衰期从96h延长至142h,血浆清除率从
4.2ml-h
2.
3.3其他特殊感染因素临床药师与医师就糖皮质激素应用于脑脓肿的利弊进行了讨论,认为糖皮质激素具有双重性一方面,CNS感染时糖皮质激素可以起到降温作用,同时降低毛细血管通透性,从而减轻脑水肿及防止脑膜粘连糖皮质激素还可以清除炎症因子,减轻机体的炎症反应另一方面,血脑屏障通透性恢复正常使抗菌药物的透过率降低,导致脓肿包膜形成延缓此外,糖皮质激素还是CNS感染的诱发因素,使用糖皮质激素可降低机体的免疫功能美国感染性疾病协会推荐,糖皮质激素的应用不作为脑脓肿的常规治疗方案,只有当存在脑水肿,特别是病情迅速恶化、占位效应须尽快降低局域病灶周围水肿时,可考虑短期使用本例病例提示,作为一名临床药师,需扎实掌握药物的药理作用、在特殊人群中的剂量调整及药物相互作用,准确地发现药物使用的潜在隐患,协助医师合理选择药物,避免ADRs的发生,保障药物使用安全、有效和经济包括降低颅内压、维持机体内环境稳定、纠正低蛋白血症及营养支持治疗等。