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火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策在电力生产过程中,是严格遵守电力行业安全操作规程,还是违反它,对电力生产和人身安全的影响极大虽然一般事故的发生都带有肯定的偶然性,即使是严格遵守安全规章制度也未必肯定不会发惹事故,但现实说明,违章操作往往是导致事故发生的主要原因之一笔者在从事电力生产热工技术监督工作过程中,通过对发电机组非停原因分析,发现不少非停原因与专业人员违章操作有关因此,抓好遵章教育,削减和杜绝违章操作,对保证安全生产具有重要意义
一、违章操作的类型所谓违章操作是指不严格遵守安全操作规程的动作或行为从工业心理学的角度来看,违章操作主要分为2大类,即无意违章和有意违章无意违章是在无意的情况下所造成的违反安全操作规程的动作或行为无意违章操作也可分为2种情况,其一是当行为者或操在意识不苏醒的状态下发生的违章行为如突发性癫痫患者、精神病人患者在发作期间,其意识混乱、神志不清,在这种状态下发生的操作行为,往往是不由自主的、无行为责任力量其二是,虽然操或行为人处在苏醒状态下,但由于某种生理、心理缺陷或无知造成违章如在程控系统中,装备的启动有先有后,若把应当先启动的变后,后启动的改先,违反安全操作程序,就可能造成装备毁损、人员伤亡的事故发生现实上无意违章事实上都并非纯粹无意,而是和缺乏安全意识有关,这种在缺乏安全意识的状态下盲目进行操作的行为本身就是一种有意违章有意违章又可称为有意违章这里也有2种情况一是操作规程或留意事项本身订得不合理、不科学,但又没有能按时修订、完善例如,有些安全操作规程订得过于繁琐,甚至有重复和冲突之处操在实际工作中渐渐摸索出一套更加安全牢靠的操作要领、操作程序,因此在操作中不再遵守老的安全标准这种有意违旧章(与原有的标准不符合)不仅是答应的,而且应当激励并加以推广,并按时对老旧标准进行补充修改这是使安全操作标准不断进步的契机但遗憾的是,不少企业仍在运用十几年前的规程制度有意违章的另一种情况是安全操作规程本身没有问题,是正确而合理的,就是说,不是由于安全规章制度的原因造成的,而是其他原因这就是通常所说的“明知故犯”在实际生产过程中,这种有意违章也并非少见
二、违章操作的心理分析在实际工作中,造成违章操作的详细原因可能千差万别,但从心理学来看,都和人的心理状态有关由于人的行为,包括违章行为在内,都是由于人的心理活动发动、调整和掌握的安全心理学和工业心理学研讨说明,下述一些心理状态极易导致违章行为发生,并且是造成事故的重要隐患
2.1侥幸心理侥幸心理是很多违章人员在行动前的一种重要心态有这种心态的人,不是不懂安全操作规程,缺乏安全学问,也不是技术水平低,而多数是“明知故犯”在他们看来,“违章不肯定出事,出事不肯定伤人,伤人不肯定伤我”这事实上是把出事的偶然性肯定化了在日常生活中,以侥幸心理对待安全操作和缺陷处理的人时有所见如干某件活应当实行安全防范措施而不实行;该立刻处理的缺陷不处理等等,都属于有意违章之例如某电厂600MW机组曾发生热控人员在更换掌握模件时,为了图省事不按规程要求办理工作票、强制相关的爱护信号,结果在更换过程中引起机组MFT动作
2.2惰性心理惰性心理也可称为“节能心理”,它是指在作业中尽量削减能量支出,能省力便省力,能将就就将就的一种心理状态,它是懒散行为的心理依据在实际工作中,经常会看到有些违章操作是由于干活图省事、嫌麻烦而造成的例如有些人明知装备运转不正常,但也不愿停机检查修理,而是让它带“病”工作惰性心理对安全影响很大,特别是这种心理存在比拟普遍,几乎每个人都或多或少存在这种心理认为省点事不至于出问题孰知恰恰是这种心理,经常成为致祸的根苗如20XX年6月1日凌晨2点,上海某电厂热控人员在接到一次油压电接点压力表异样缺陷后,不是立刻赶赴现场处理,而是想拖到第二天正常上班后处理,结果在凌晨725导致机组300MW MFT动作
2.3冒险心理冒险心理也是引起违章操作的重要心理原因之一冒险有两种情况一种是理智性冒险,这种冒险心理通常发生在明知危险,但又必需去干的情况下如由于某些本身带有危险性的特别作业的要求或是由于突发大事,必需立刻实行措施,而安全保障条件又不具备的情况下,不得不违章作业这种理智冒险心理导致的是一种无畏的士气和不怕牺牲的精神,是一种高尚的行为另一种是非理智性冒险,这种心理往往受激情的驱使,或者本人有强力的虚荣心例如有的人原来就比拟胆小、害怕登高,但为了不使自己在众人面前“露怯”,硬充大胆,做出一些非理智的行为这种非理智性冒险常是惹祸的根苗
2.4疲惫心理疲惫的增长就会增加产惹事故的危险性工业心理学研讨说明,伴着疲惫的增长,员工的劳作也发生越来越大的改变——平稳性失去了,精确性削减了,对待装备的认真看法也越来越低了,导致违章的几率也就越大如20XX年10月14日,上海某电厂#1机组600MW大修过程中,热控人员连续加班对DCS规律组态修改后下载过程中,由于过度疲惫结果将修改后的#1机组的规律组态下载到了正在运行中的#2机组DCS中,导致#2机组MFTo
三、典型热控违章操作案例[例1]1986年2月,某电厂发生#3200MW机组轴承烧损事故其原因是由于在事故状态下,润滑油泵没能联动,而运行人员慌张中又遗忘启动润滑油泵润滑油泵未能联动的主要原因是,热控人员严峻违反检修规程,在无工作票的情况下,在热控盘上工作,并把热控爱护总电源开关断开,工作结束后又遗忘合上,致使润滑油泵未能联动造成轴承烧损事故[例2]20XX年3月,某电厂#4机组200MW由于低真空爱护动作机组跳闸,主蒸汽门关闭,因“机跳炉”连锁未投入,爱护信号未动作锅炉,再加上主蒸汽系统的安全门压力信号故障,锅炉承压部件严峻超温超压,部分水冷壁管严峻损坏经调查在机组起动时,由于该连锁回路有问题,因此退出该连锁进行处理,但处理结束后却遗忘投入[例3]20XX年3月,某电厂#2机组运行中TSI因3号轴承振动高n值信号误发跳机,检查爱护规律为本轴承的相对振动x方向高n值信号和Y方向高n值信号组成“与”规律,按理不应动作停机,但检查装置输出设置为“闭锁”信号消逝后需人工复位再检查历史记录,发现3号轴承Y向肯定振动信号1个月前曾到达高n值,因未按时复位输出信号被保持,当3号轴承X向相对振动通道故障时,“与”规律条件满意导致跳机案例⑴⑶提示热控人员,要树立剧烈的爱护意识,要严格、严格执行《热〜控爱护投退制度》规定爱护投退前,肯定要对爱护信号、爱护定值、爱护规律以及爱护投入和退出条件做认真检查,确认无误前方可投入或退出爱护;投退爱护时,必需严格执行一人操作一人监护的原则,监护人要高度负责,一旦显现问题责任与执行人相同[例4]20XX年5月,某电厂#1机组200MW在临修后曾连续两次因“出口过热蒸汽温度高”爱护动作锅炉灭火,机组跳闸其过程为机组由临修转入运行后的次日,在加负荷过程中,“出口过热蒸汽温度高”爱护突然发出,锅炉灭火查记录得知原由于A路汽温偏离答应值,但未到达爱护值核查该爱护设定值发现该定值向下偏移了15℃,热控人员立刻重新修正了A路定值开头热态恢复机组,在机组刚撤除油枪而转入正常运行状态时,“出口过热蒸汽温度高”爱护又一次发出,锅炉灭火,汽温改变情况与上次类似,经查这次是B路爱护动作,爱护定值也是向下偏移了15℃案例4中的两次锅炉灭火均是由于热控人员误整定爱护定值造成的,并且是错整定了两路汽温主爱护定值在第一次灭火后,没有询问临修时负责整定爱护值的人员,没有弄清“为什么爱护定值偏离这么大,是否B路也有类似情况或记错了整定值等问题”,只核查了A路定值,这又是一个严峻的失误应当从中吸取的教训是1整定爱护定值前,必需明白爱护的名称,通过核查图纸确定爱护定值是多少,不行单凭记忆整定爱护值2必需明确整定方法目前,有的程控系统用的是旋钮式的定值单元,而DCS系统中大都是数字式的定值单元,其整定方法是不同的前者要留意防止误碰旋钮,转变定值;后者输入数字时肯定要留意小数点的位置,如
16.6MPa不行输为
166.MPa或L66MPa3整定后的定值要按时核验,以便按时发现问题[例5]20XX年4月,某电厂一台引进型300MW机组,由于热控人员将左右两个中压调汽门掌握信号接反,在进行中压主蒸汽门实验时,致使左侧中压主汽门和右侧调整汽门同时关闭,截断了中压缸进汽,从而导致了推力瓦烧毁事故这一事故教训说明,假如热控人员在接线时发生错误,造成掌握对象不正确,必定发生严峻的后果因此在接线时应认真对比图纸进行操作,明白掌握对象,找准端子位置,进行必要的静态调试检验,严防无序操作留下的隐患侵蚀装备的安全[例6]20XX年6月,某电厂在进行引风机内部检修过程中,两名热机检修人员正经过入口调整挡板进入引风机内部时,引风机挡板突然电动关回,造成一人重伤,一人轻伤其原因是热控人员恰巧在此时送电调试该挡板所致这起重伤事故再次说明,热控人员在操作时,虽然操作对象的编号正确,但没有确认操作对象所在现场位置是否具备操作条件事实上,挡板/阀门的实验触及到两个操作地点,即集控室和对应挡板/阀门的就地位置不能只注意集控室内的安全而遗望了操作对象就地位置的安全情况[例7]20XX年4月,某电厂#4汽轮机组因4瓦温度跳变,便退出爱护进行处理,但在检查就地测点时,热控人员却错误地走到5瓦温度测点,致使在检查处理5瓦温度高爱护测点时动作,机组跳闸[例8]20XX年6月,某电厂#1机组4号给煤机5号煤闸板关信号不能正常返回,运行人员便通知热控人员进行处理热控人员对5号煤闸板就地掌握箱进行检查实验时,却走到了右边4号给煤机马达就地掌握箱前,将给煤机操作把手由“远方位置”切至“就地位置”并按下“OFF”按钮,误停了4号给煤机,造成4号制粉系统跳闸案例
7、8均是由热控人员走错操作地点而引发的即使这些操作工程在日常工作中常常进行,轻车熟路,也应有防止误操作的意识一旦放松警惕,照样会发生地点错误或方法不正确的误操作大事
四、防止热控违章操作对策及措施根据《热控技术监督规定》、25项反事故要求及惨痛的历史教训I,对削减和杜绝热控人员误操作发生提出如下防范措施1)投/退爱护及整定爱护定值是热控人员常常从事的操作工程,应当制定具体的操作方法,标准和统一人员的操作行为,严防误投/退爱护和误整定爱护定值大事发生投退爱护时,操作人、监护人不仅要明确所要执行的操作任务,如投或退、爱护名称、爱护对应的定值等,还要清晰执行此项操作任务的原因要采纳“爱护投/退步序操作卡”,统一操作方法,标准投/退步序,防止多人多做法的无序现象2)按规定正确填写并办理“爱护投/退申请单”执行人在投/退爱护时,应复述所投/退爱护的名称、编号以及投/退爱护位置,待确认无误前方可进行操作投/退爱护后,还要认真检查,确认投/退正确,并记录清晰投/退爱护的名称、时间、编号及投/退原因3)对于暂不能投入的爱护或运行期间退出的爱护,热控专业都要做好记录,以免造成爱护误投而影响机组的安全运行4)要防止因错用工器具或检修方法错误而引发担心全现象例如检修燃油、润滑油管道或装备上的温度测点时,必需考虑测点是否直接插在油内,假如直接接触,就不能擅自拆下测点,否则会造成喷/跑油等事故5)DCS系统必需施行密码管理,指定密码设置原则及密码授权和申请方法,划分操作级别,并严格管理权限密码,防止人员逾越权限而造成误投/退爱护或其他误操作。