机器人辅助微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析

机器人辅助微创治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析预防大腿骨近端旋转的股关节螺钉（pfna）是治疗大腿骨粗隆间骨折的常用方法与动态股关节螺钉（dhs）和大腿骨近端锁定带骨板（pfp）相比，它具有安全、低伤口、中心固定、可靠、低并发症和良好的愈合效果数据和方法

一、生命体征不平稳的病例随访纳入标准

（1）股骨粗隆间骨折患者；

（2）行PF-NA手术的患者排除标准

（1）未完成术后6w或3个月回访者；

（2）入院时生命体征不平稳者，特别是合并有失血性休克的患者；

（3）病理性骨折本研究已获得本院伦理委员会和全部患者的知情同意

二、手术类型及分组回顾性分析2017年6月至2018年6月济南市第三人民医院创伤骨二科共实施机器人辅助PFNA治疗患者50例，其中男女比2624,左侧27例，右侧23例，平均年龄（70±15）岁，损伤原因低能量损伤44例，车祸伤4例，高处坠落伤2例，AO分型I型21例、II型21例、III型8例入院后行患肢DR、患肢CT、双下肢血管B超检查，明确骨折类型，完善术前相关检查，关注Hb、Het、凝血功能，随机分为两组，入组患者共50例，其中机器人手术组21例，包括A0分型I型7例、II型9例、IH型5例；常规手术组29例，包括A0分型I型14例、II型12例、III型3例，入院后平均（

3.6±

1.5）d手术，平均住院日（20±10）d,骨科机器人为天矶骨科机器人，机器人手术组均由同组医生完成，常规手术组由同一组高级职称医师完成，两组股骨粗隆间骨折患者的一般情况比较，差异均无统计学意义，见表1

三、地层入针点规划麻醉方式选用腰硬联合麻醉或全麻机器人手术组手术机器人采用第三代“天矶”骨科机器人（图1）,患者取平卧位，复位骨折，C型臂拍摄患侧股骨正位、股骨斜位、75侧位片（股骨正位患者平卧位时AP位；股骨斜位在正位基础上，沿患者矢状位平面旋转B型臂，角度约4050；75°侧位〜片将C型臂放置在健肢侧远端，显影器对向患侧股骨头方向，沿C型臂矢状位向后旋转C型臂75）,将DR片传输至骨科机器人主机，在机器人主机规划入针点位置，通过股骨正位、股骨斜位规划，通过75斜位验证规划图，规划使螺钉入针点正位上在股骨大粗隆最高点、75侧位上在股骨中点或前1/3,导针方向正位上沿股骨干长轴方向偏向外侧、75侧位上与股骨干长轴方向一致或稍偏前，启动机器人机械臂，运动至体表入针点（图2）,行纵行切口，置入导针约8cm,C型臂确认导针位置好，撤出机器人机械臂，延股骨长轴方向2次置入导针，套筒保护下扩髓，延导针置入合适的主钉，正位片确定主钉深度，置入防旋螺钉导针，C型臂透视确认复位良好，测深尺确定螺旋刀片长度，一次性置入螺旋刀片骨折复位差时增加辅助切口复位骨折术中主钉开口情况及术后伤口情况见图3~4机器人规划也可只取股骨正位、75侧位片，直接采用正位片和75侧位片进行规划线路,其他操作同上常规手术组患者取平卧位，复位骨折，大粗隆近端行纵行切口，手法确定入针点，取股骨大粗隆最高点、股骨中点或前1/3处，开口器开口，置入导针，C型臂透视确认复位良好，2次置入导针，C型臂透视确认复位良好，置入导针，C型臂透视确认位置良好，套筒保护下扩髓，沿导针置入合适的主钉，正位片确定主钉深度，置入防旋螺钉导针，C型臂透视确认复位良好，测深尺确定螺旋刀片长度，一次性置入螺旋刀片骨折复位差时增加辅助切口复位骨折

四、术后预防并发症观察、记录两组患者平均住院日、术前住院日、术中出血量、切口长度、手术时间、围手术期输血量、术前术后Hb及Het术后前3d主张床上功能锻炼，以预防并发症为主要目的，术后4d开始以恢复患肢活动度与肌力为主，术后2w鼓励下地活动，记录住院时间术后6w、3个月、6个月门诊复查以DR检查骨折线消失、患处局部叩击痛为临床愈合标准，记录骨折愈合时间,3个月测量尖顶距（tip apexdistance,TAD）,TAD大于25mm为内固定位置不良，比较差异

五、数据统计与分析使用SPSS

23.0（IBM,美国）统计软件进行数据录入以及统计学分析计量资料采用KolmogorovSmirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布的测试指标如年龄、平均住院日、入院后手术日、围手术期输血量、术中出血量、主钉长度、Hb值、Het值、TAD值以结果

一、两组及的比较hb hb机器人手术组平均住院日、术前住院日、手术时间较常规手术组差异无统计学意义；机器人手术组术中出血量、围手术期输血量、主钉切口长度差异较常规手术组，差异有统计学意义；排除围手术期输血患者，机器人手术组（样本数14）Hb下降值较常规手术组（样本数9）差异有统计学意义；机器人手术组Het下降值较常规手术组差异无统计学意义，见表2O

二、深静脉血栓诊断患者手术情况所有患者均获得3个月以上随访，3个月复查时，均达临床愈合，机器人手术组有1例不稳定骨折患者在延长切口的前提下取得良好复位，住院期间有4例患者出现深静脉血栓（deep veinthrombosis,DVT）,其中机器人手术组2例，常规手术组2例经静脉溶栓治疗病情稳定，其中1例DVT患者出现伤口延迟愈合；2例患者术后DR示复位不良，均为常规手术组机器人手术组TAD为（17±5）,常规手术组为（18±7）,两组TAD比较，差异无统计学意义（仅

0.527,P=

0.600）,TAD25mm有7例,其中机器人手术组1例，常规手术组6例外偏角型顺行股骨内固定物外偏角型顺行股骨髓内钉PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的常用手段，常用外偏角型顺行股骨内固定物包括PFNA、InterTEN、Gamma钉、Holland钉等，具有疗效好、手术创伤小、中心固定、可靠、并发症少等优势，目前广泛应用于临床

一、术中出血的并发症股骨粗隆间骨折在老年人群中多发，本研究样本平均年龄为（70±15）岁，PFNA治疗股骨粗隆间骨折往往合并有贫血，其一，粗隆间部主要为松质骨，骨折发生后本身出血较多，且不易在术中严格止血；其二，手术不可避免的对患者造成一定程度的损伤，髓内钉操作时需在髓内操作，有时还要进行扩髓，不可避免的造成失血；其三，部分老年患者营养状况不良，本身合并贫血综上造成术中显性出血的同时合并有大量的隐形失血临床输血常用于治疗贫血，但存在引起输血相关并发症的可能，且我国临床用血供应紧张更小的手术切口意味着更少的软组织创伤，机器人辅助下的PFNA手术操作时主钉切口长度刚好容下髓内钉支架（图

3、4）,更小的切口意味着更少的肌肉损伤，且在机器人辅助下，导针置入成功率较高，熟练操作后一次成功率极高，减少了反复闭合穿针造成的损伤故在术中失血和围手术期输血量上，较常规手术组有优势，且未增加住院时长，更有利于高龄、基础条件差患者的康复临床上有术者通过C型臂透视下先置入导针后开口的做法，也可在较小的主钉切口下完成手术，但C型臂透视下置入导针势必造成术者透视时间及透视量的增加，旦无法提高置针成功率，潜在有较大软组织包括血管损伤的风险，临床上在复位、置针过程中造成股部血管损伤至隐形失血的病例并不罕见，患者可能并没有更多的获益两组在手术时间上无统计学差异，机器人辅助定位操作需要花费时间，但其提高了置针的成功率，特别是在肥胖患者定位困难时，省去了重复操作的时间，在熟练操作的前提下，两种方法在本研究手术时间的结果上并无差别机器人手术组不同性别骨折的治疗骨折的复位是手术的第一步，机器人辅助PF-NA手术在AO Al.1-A

2.1型的稳定型骨折取得良好复位的前提下，可在更小的主钉切口下完成手术而对于AO A

2.

22.3及A3型骨折，〜骨折复位是手术的关键，本研究机器人手术组有1例A

02.3型、1例人

03.1型，前者通过延长切口辅助复位，仍未得到满意结果，而后者在闭合情况下完成复位，取得良好疗效良好的复位是良好疗效的前提，对于不稳定型骨折，如不能获得满意的复位，仍需按常规准备手术，包括准备必要的切开复位器械、术前充足备血、术中追加抗生素等主钉入针点的确定是PFNA手术的关键，影响内固定物最终的位置，Andreas撰文总结了威部髓内钉并发症，认为骨折对线不良、内固定术后周围再次骨折的发生与入针点的位置有关，良好的入针点可预防该类并发症的发生

三、手术治疗的手术效能tad本研究利用机器人辅助技术，在股骨正侧位上精准确定PFNA主钉入针点的位置，使手术过程可控，本研究通过测量术后DR片的TAD,取得与传统手术同样的疗效，并取得了

95.23%的良好率根据Andreas总结，不良的骨折复位、股骨颈螺钉的位置和不稳定的骨折类型是引起术后内固定物切割的主要原因

四、样本量的增本研究还存在以下几点不足之处

（1）本研究为回顾性分析，难免存在回忆偏倚，影响研究结果的准确性；

（2）由于严格按照纳入及排除标准筛选病例，导致样本量有限，增大样本量将是下一步需要完善的工作在后续的研究中，我们将增加更系统、详细的手术方式对比，进一步探讨不同术式治疗股骨粗隆间骨折的疗效总之，本研究发现机器人辅助下精准、微创完成PFNA手术，较常规手术术中出血更少、主钉切口更小，降低了临床用血量，同时在相同的住院时长下取得良好的疗效，该术式在患者高龄、基础条件差或临床用血量不足的情况下的稳定型骨折推荐使用。