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文本内容:
护理部护理业务查房查房科室:外科一片区外四病房查房日期:
2011.
6.15查房内容:急性肠梗阻主查人:z主持人:abc主要参加人员:护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容
1、患者的一般资料:外四-16床,郑渝,男,29岁住院号xxx,诊断急性肠梗阻
2、患者的简要病情介绍:患者因“腹痛,呕吐2天加重1天”,于2011年5月2日十点急诊入院,平车送入查体:意识清楚,腹部平软,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常测T:
37.2OC,P:80次/分,R:18次/分,BP:102/58mmHg入院后给予临床护理指导,完善相关检查,给予相应的病情观察、护理,遵医嘱禁饮食补液抗炎治疗于2011年5月18日出院
3、患者的主要护理问题1特定的知识缺乏:与病区环境有关,缺乏疾病相关知识2焦虑:与担心疾病恢复情况有关3舒适度的改变:与卧床,长时间安置胃管有关4体液不足的危险:与呕吐,禁食禁饮有关5疼痛、腹胀:与疾病本身有关6营养失调:与低于机体需要量,禁食禁饮,机体消耗大有关7潜在并发症:感染8有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
4、针对护理问题主要护理措施1特定的知识缺乏
1.向病人做好入院宣教,介绍病室环境及其主治医师与责任护士,使其消除陌生感
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后,以消除病人的疑虑
3.经常与病人进行交流,了解病人恐惧的原因,鼓励其表达心中感受,并有针对性的采取疏导措施,给予安慰与支持2焦虑:L心理护理,观察病人情绪反应,了解其对本病的恐惧及焦虑程度
2.加强与病员沟通,告知其相关疾病好转的病例,缓解焦虑情绪,增强病员对战胜疾病的信心3舒适度的改变
1.指导病员在床上翻身活动
2.保持床单位的清洁干燥,增加舒适度
3.胃管妥善固定,避免脱出,弯曲,打折,若干咳痛,可吞服少量石蜡油4体液不足的危险:
1.遵医嘱补液,纠正酸碱平衡失调
2.准确记录引流量及性质
3.检测生命体征5疼痛、腹胀
1.鼓励病员诉说对疼痛的感受,及时给予心理安慰与精神支持2对病员解释疼痛原因,必要时遵医嘱使用止痛针3教会病人放松的技巧,学会转移注意力,如听音乐,聊天等4遵医嘱给予病员超声波治疗
5.加强肠蠕动
6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等6营养失调:
1.向病员讲解禁食禁饮的重要性,取得病员配合
2.遵医嘱按计划给予静脉营养支持7潜在并发症:密切观察病员腹部体征有无压痛、发热等8有皮肤完整性受损的危险:鼓励病员多下床进行适量活动
5、效果评价:病员及家属熟悉病房环境,对疾病有所了解,焦虑情绪有所缓解,积极配合治疗生命体征平稳,自诉腹胀腹痛有明显缓解病人住院期间无护理并发症出现;
6、讨论及提问1讨论:肠梗阻患者的基础护理工作尤显重要,护士积极给予生活照顾,指导病人卧床活动及带管的注意事项协助患者翻身拍背,有效咳痰等2提问:胃管引流的观察;肠梗阻的临床表现症状:痛、吐、胀、闭
7、总结与评价:该病人通过及时的资料收集,作好入院评估,提出了相应的护理问题:疼痛、知识缺乏、潜在并发症、焦虑,采取了有效的护理措施,使病人的疼痛得到缓解,掌握和了解相关疾病知识,保持健康稳定的情绪,配合治疗、护理工作,顺利出院不足之处是针对这种需要卧床治疗的病人,我们更应该作好病人基础护理工作。