多层螺旋c对胰腺外伤和相关并发症的影像表现

多层螺旋对胰腺外伤和相关并发症的影像表现C胰腺损伤很少见，早期临床诊断也很困难近年来随着交通、工伤等事故的增多，胰腺损伤在腹部外伤患者中所占比率有所增多诊断治疗的延误、错误的胰腺损伤分级、不恰当的治疗措施致使胰腺损伤具有很高的并发症发生率和病死率1数据和方法

1.1入院时间和就诊时间搜集本院年月至年月经临床综合诊治及手术探查确诊的胰腺外伤患者例，200782015728男例，女例，年龄岁，平均岁车祸伤例，腹部挤压伤例，高空坠伤21716〜

5231.4187例就诊时间为伤后内例，伤后内例，伤后例,伤后天例，312h1612〜24h524〜48h561伤后天外院转入例临床表现为外伤后阵发性腹痛及压痛，例有不同程度血清、尿18128淀粉酶升高，行剖腹探查及手术治疗例，治疗全愈出院例，治疗好转带引流管出院13168例，自动出院例，上级转院治疗例，入院后第天死亡例

21711.2胰腺损伤的随访扫描设备为排层螺旋管电压管电流矩阵GE Lightspeedultra168CT,120k V,220m A,512X512,螺距层厚例将原始图像薄层重组层厚、间隔首诊时

1.6751,

7.5mm,

52.5mm

1.25mm o例平扫，例增强扫描胸、全腹扫描例，全腹扫描例，上中腹扫描例胰腺损伤2629154诊断不明确、损伤程度难于判定、平扫提示胰腺断裂者内复查例，入院后第CT24h153〜10天复查例，例没有复查治疗过程中临床医生根据病情变化需要、胰腺损伤程度、假性94囊肿大小等决定是否行再次复查首次复查时例行增强扫描，例平扫，复查次例，21315复查次例，复查次例，复查次例胰腺损伤程度较重、有主胰管断裂、血肿较273844大、腹腔积液多且有假性囊肿形成者和带引流管出院者一般出院后周、个月、个月、2369个月随访复查，本组病例最长随访时间个月增强扫描由高压注射器经肘静脉注入碘海

9.5醇[规格总量约体重，压力流率按常规动脉期、100:35g I],l.5ml/kg350k Pa,

3.5ml/s,22〜25s门静脉期、延迟期三期进行扫描50~60s120〜180s

1.3胰腺损伤程度由名经验丰富的副主任医师在提供病史情况下观片器上双盲读片，意见不一致时协2PACS商统一主要观察记录胰腺损伤的部位、范围、密度、边缘、断裂深度和胰实质及胰周血肿大小、胰周和腹腔积液多少、有无假性囊肿形成及大小等，是否合并其他脏器损伤，重点观察损伤部位、血肿大小、断裂带深度和有无胰腺横断，综合判定胰腺损伤程度胰腺损伤程度判定参考美国创伤外科学分会（）年提出的分级标准，将胰腺损伤分为AAST1990个等级52结果

2.1胰体的分类例患者中，胰腺损伤处位于胰头例，胰颈例，胰体例，胰尾例，胰头颈部例,胰2836517颈体部例，胰体尾部例级损伤例，级损伤例，［级损伤例，级损伤例，2418II6H7IV5级损伤例V

22.2胰腺损伤的表现首诊时漏诊例，漏诊率首次平扫和间隔增强扫描胰腺均未见异常，仅表现为胰311%,24h周少量积液，结合有中腹部外伤史、阵发性腹痛加剧、血清和尿淀粉酶升高而综合诊断胰腺级损伤例首次扫描均可见胰腺损伤的直接征象和间接征象而明确诊断直接征象I25CT表现为胰腺损伤处肿大，密度不均，见高密度血肿影或损伤带低密度影级损伤范围较局I限，胰腺内见小裂隙状、点片状高低混杂密度影级损伤范围较大，损伤处见片状高低混II杂密度影，损伤处血肿形成例，其中血肿位于胰实质内例（图）位于胰腺边缘且突321A,破胰被膜形成胰周血肿例，损伤区均不超过胰实质厚度级损伤表现为胰腺远端体150%IH尾部完全断裂或断裂带超过胰实质厚度（图）断裂带呈低密度影例，呈血肿高密50%2A,5度影例，混杂密度影例;断裂带清晰例，模糊例级损伤表现为胰颈体部多发条1134IV片状低密度区，凸向胰被膜，断裂带超过胰实质厚度（图）级损伤中，例为胰50%3A V1头完全断裂，例为头颈部多处断裂，断裂带呈裂隙状低密度影贯穿胰实质（图）例14A,1合并胰前缘团块状血肿影（图）间接征象表现为胰周模糊，胰周、小网膜囊、腹膜腔、5A结肠旁间隙内积液，肾前筋膜增厚，胰周和网膜囊内血肿，应激性胸膜腔积液等本组28例首诊时均有上述部分或全部间接征象出现，其中胰周、小网膜囊、腹腔积液最常见、I II级损伤均为少量积液;级损伤少量、中等量积液例，大量积液例；、级损伤中，HI52IV V除例级损伤少量积液外，其余例、级损伤均为中等量、大量积液网膜囊内血1IV6IV V肿例，其中例为胰头、胰周、网膜囊内大血肿例胰腺损伤感染者均表现为断裂带周围212及腹腔多发囊腔，囊壁厚，边缘模糊，腹膜及网膜增厚粘连，增强扫描囊壁明显强化（图、）其中例为伤后天，例为胰头颈部断裂，在外院行剖腹探查和空肠破裂修补术、6A B,161肝脾及左肾挫伤治疗天后因反复发热转入本院

182.3病例随访结果入院后例没有复查，内复查例，第天复查例例平扫级损伤例,424h153〜1093（I2II级损伤例），例行增强扫描复查间隔时间长短不同，可表现为胰腺肿胀加重或减轻，121血肿密度降低增强扫描表现为例级损伤胰腺均匀强化，例胰腺损伤处不均匀性CT:3I18强化或强化程度降低血肿和断裂带无强化，断裂带清晰显示，且不同程度增宽，表现为大小不等囊状、裂隙状或条带状低密度无强化区（图、、、、）例级损伤IB2B3B4B5B2H复查见血肿增大，例术中见肠系膜上动脉破裂出血同时增强扫描见肠系膜上静脉损伤14例，表现为血管闭塞例，血管内充盈缺损血栓形成例，血管变细，管壁不规则，边缘模11糊毛糙例（图）该组病例复查增强扫描后，例首诊为级损伤复查后诊断级，例271I n1首诊为级损伤复查后诊断级，例首诊为级损伤复查后诊断级，例首诊为级损伤n ni2n i1n复查后诊断级，例首诊为级复查后分别诊断为级、级损伤例、级损伤复查w2w nv11I II时，例胰周少量积液已吸收，例胰周和小网膜积液无改变，例小网膜囊积液增多；例6327级损伤复查时例积液无明显改变，例积液增多;例、级损伤复查时积液无明显改HI436IV V变例级损伤和例、级损伤复查已形成部分包裹性积液，最早者第天复查已形2HI3IV V7成假性囊肿，表现为积液较局限，周围见部分囊壁形成，囊壁稍薄，增强扫描呈轻度强化

2.4假性囊肿的形成和随访本组病例中复查次者例，首诊与第次复查间隔时间为周例，间隔周例，间隔21222533个月和个月各例；复查次者例，首诊与第次复查间隔时间为周例，个月3623833113例，个月例，个月例；复查次者例，首诊与第次复查间隔时间均为4〜

639.

514241.5个月级损伤者没有随访级损伤随访例例胰头血肿者保守治疗，伤后周第次复查见I n2132胰头血肿完全液化形成假囊肿（图囊壁稍厚，占位效应明显，肝内胆管和胰管梗阻性扩10,张，十二指肠受压梗阻，肠系膜上静脉主干损伤闭塞，行超穿刺引流囊肿，伤后个月B

9.5第次复查显示囊肿已消失，胰腺恢复正常例伤后周第次复查见胰周、脾胃间隙、3122前腹膜腔多发假性囊肿形成，行囊肿穿刺外引流术，间隔个月、个月行第、第次复1L534查，胰腺损伤处已修复，胰腺正常，囊肿基本吸收消失级损伤随访例第次复查时均可见胰腺损伤断裂带显示清晰，血肿液化，增强扫描无III52强化，断裂带周围、胰脾间隙见单发或多发假性囊肿形成，囊壁厚薄均匀，增强扫描有强化例假性囊肿大小无明显改变，例假性囊肿增大者行手术治疗，第次复查时假性囊肿均233缩小，其中例伤后周第次复查见胰腺断裂处形成小假性囊肿，与周围假性囊肿相通，122假性囊肿明显增大，行囊肿穿刺引流术，伤后个月第次复查见胰腺断裂处假性囊肿稍增63大，周围假性囊肿已消失；例伤后周突发腹痛一天余入院行第次复查，平扫胰尾上122CT缘损伤区见团块状高低混杂密度影，增强扫描明显强化，诊断为脾动脉假性动脉瘤（图、8A）胰尾周围和胰脾间隙假性囊肿形成，行假性动脉瘤和假性囊肿清除术，伤后周第次B,33复查假性动脉瘤和假性囊肿已消失，伤后个月第次复查，胰腺基本正常，撕裂处已修

1.54复级损伤随访例例伤后周第次复查增强扫描见胰颈密度不均，断裂处和胰周多发W3122小假性囊肿形成，主胰管明显扩张，近端止于断裂处，胰头周围脂肪组织呈皂斑样改变,结构模糊不清，患者自动出院，伤后个月因腹痛再次入院，行第次复查见胰颈断裂处多发13胰液囊及胰周假囊稍缩小，胰腺缩小，胰管扩张，胰头周围脂肪组织皂斑样改变减轻,本例患者拒绝手术，保守治疗好转后出院例胰颈完全断裂者手术治疗好转后带管出院，伤后2周第次复查远端胰管内见胰液外引流管，胰周和胰脾间隙积液减少，拨出引流管,伤后324个月第次复查两断端胰腺基本正常，胰管稍扩张，胰周和胰脾间隙积液已吸收3级损伤随访例，均复查次例手术治疗个月第次复查见胰腺萎缩，表现为胰腺V22162体积明显缩小，密度欠均，胰管扩张，积液已吸收（图）例患者拒绝手术，保守治疗4C1后自动出院，个月后反复腹胀半月加重天，第次复查见胰颈部假性囊肿与主胰管、632CT胰尾部假性囊肿相通，形成巨大囊肿（图）胰腺萎缩5C,

2.5左肾上损伤合并腹部其他脏器损伤例处，其中肝挫裂伤例，肾挫裂伤例，脾挫裂伤例，十二9n421指肠破裂例，空肠破裂例，左肾动脉闭塞例2113讨论

3.1胰腺损伤的发生机制由于胰腺固定于腹膜后，位置较深，受到损伤的概率不高，据统计在国内胰腺损伤约占腹部内脏损伤的5%

3.2提高胰腺损伤的检查重要性目前研究证明，是腹部外伤患者中最常用也是最佳的检查手段MSCT

3.3胰腺损伤的分型胰腺损伤的表现包括直接征象和间接征象直接征象表现为胰腺损伤处水肿增大，密MSCT度不均，见小裂隙状、点片状高低混杂密度影，胰腺连续性缺失，断裂带可表现为裂隙状低密度影，也可呈高密度血肿影，断裂带可清晰或模糊不清胰腺损伤血肿表现为胰腺内、胰周、网膜囊内高密度或混杂密度肿块，血肿大小不等，胰实质内血肿稍小，可能因胰实质对血肿有一定的限制作用，而胰周和网膜囊血肿因周围组织疏松，对血肿的限制力不足，常形成较大血肿增强扫描胰腺损伤区可均匀或不均匀性强化，损伤处强化程度降低或小片状无强化区血肿和断裂带无强化，血肿呈相对低密度影，断裂带清晰显示，表现为条状、条片状无强化区贯穿整个胰腺伤后时间较长者，可表现为胰实质内囊肿样低密度影，为主胰管裂伤后形成局限性胰液囊或断裂胰腺组织回缩形成含液囊腔所致有研究显示伤后早期（12内）行检查会遗漏的胰腺损伤，可能与胰腺周围水肿、胰腺断面模糊以及胰h CT20%〜40%腺断缘距离过近等因素有关胰腺损伤的分型方法很多目前临床上运用最为广泛的是AAST年提出的分级标准,将胰腺损伤分为个等级级指不伴胰管损伤的轻微挫伤、撕裂伤19905I或血肿；级为不伴胰管损伤的较大血肿、较深的挫伤或撕裂伤;级指肠系膜上静脉左侧II III远端胰腺的断裂伤或累及主胰管的撕裂伤；级为肠系膜上静脉右侧近端胰腺横断伤或累IV及壶腹部、主胰管的撕裂伤；级指胰头严重损伤伴主胰管损伤级以上严重损伤患者如V HI果延误治疗是其并发症发生率和死亡率升高的主要原因根据临床及实验室检查、胰腺平扫及复查增强扫描表现，参照分级标准，本组病MSCT ASST例中，级损伤例，级损伤例，级损伤例，级损伤例，级损伤例I8II6IH7IV5V2级损伤范围较局限或位于胰腺边缘，胰腺密度可无明显改变，本组例漏诊均为级损伤I3I级损伤范围较广，表现为损伤处片状高低混杂密度影，本组病例都有血肿形成，血肿位于n胰实质内例，位于胰腺边缘且突破胰被膜形成胰周血肿例，损伤区均不超过胰实质厚度21级损伤表现为肠系膜上静脉左侧远端胰腺体尾部完全断裂或断裂带超过胰实质厚度50%ino级损伤可表现为肠系膜上静脉右侧近端胰颈体部条片状低密度断裂带，凸向胰被膜，50%;w断裂带超过胰实质厚度损伤处可见多发大小不等低密度胰液囊；级损伤可表现为胰头50%,V或头颈部完全断裂，头颈部多发裂隙状低密度影达胰腺边缘，胰腺边缘见团块状血肿影，凸向胰被膜在胰腺损伤分级方面，例首诊为级损伤复查后诊断级，例首诊为级损伤1I n1II复查后诊断级，例首诊为级损伤复查后诊断级，例首诊为级损伤复查后诊断in2II I1II w级，例首诊为级损伤复查后分别诊断为级、级损伤，首诊时分级不准确例，差错2w nv6率约断裂带的显示和判断主胰管有无损伤是胰腺损伤分级不够准确的主要原因，上述21%,病例也说明复查时增强扫描对胰腺损伤分级更为准确因此在胰腺损伤诊断不明确、损伤程度难于判定、平扫提示胰腺断裂者入院后均应行增强扫描复查增强扫描胰腺损伤断CT CT裂带可清晰显示，但胰被膜或被膜下小的撕裂伤增强扫描也容易漏诊，本组例1主胰管损伤后常并发胰液漏，导致病情恶化和诱发严重的相关并发症，因而判断主胰管损伤是临床评估病情和治疗的关键酶学测定并不能反映胰管是否破损，还有赖于必要的影像学评估本组病例显示胰周及腹腔积液的多少与胰腺损伤分级有一定的相关性，少量积液多为、I n级损伤，大量积液均为山、、级损伤少量积液随访过程中逐渐吸收消失，部分积液可iv v无明显改变，甚至明显增多，分析原因可能与复查间隔时间长短不

一、积液是否与损伤主胰管相通等有关本组病例中，例、级损伤复查时，例胰周少量积液已吸收,例胰周11I n63和小网膜积液无改变，例小网膜囊积液增多；例级损伤复查时例积液无明显改变，27HI4例积液增多;例、级损伤复查时积液无明显改变；例胰尾撕裂伤者，首诊时胰尾周36IV V1围少量积液，小时后增强扫描胰尾断裂，主胰管损伤，胰尾周围大量积液形成24CT

3.4胰腺损伤的并发症胰腺和胰周假性囊肿:假性囊肿是胰腺外伤后期最常见的并发症，本组病例中有例，发生9率手术治疗例临床上常引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐和其他非特异性症状由外漏32%6的胰腺、血肿和液化的坏死组织被周围纤维组织包裹而形成，可发生在胰腺内或胰周、腹腔内大量积液自行吸收的机会很小，随访过程中积液逐渐局限化形成囊腔，早期囊壁稍薄，后期囊壁逐渐增厚完整，通常在、周形成假性囊肿，本组资料中最早者第天已形成胰周347假性囊肿扫描可非常清晰地观察囊肿的位置、大小、形态及有无分房、囊壁的厚薄、MSCT与周围组织关系囊肿一般密度均匀，血肿性囊肿有时可见液-液平面增强扫描囊壁轻中度强化部分囊肿在初期可增大，后期吸收变小或趋于稳定，小囊肿多无需处理，经保守治疗后可自然消退，较大囊肿常需外科治疗若囊肿与主胰管相通，可逐渐增大，本研究称之为“生长性囊肿”，本组例患者出现上述征象，此种囊肿无法自行吸收缩小，都应行胰管2修补和囊肿引流术治疗有报道胰周血管损伤:本组例，发生率胰周血管主要包括肠系膜上动脉和静脉、腹腔干、脾621%动脉和静脉、腹主动脉和下腔静脉等，其中肠系膜上静脉最常受累，本组例，肠系膜上动4脉和脾动脉各例损伤原因可能与外力直接伤及胰周血管，或因胰酶侵蚀、血管痉挛、凝1血状态改变等因素有关胰周血管损伤必须增强扫描才能确诊，表现为:血管闭塞或管腔CT内充盈缺损，血管狭窄变细，管腔不规则，边缘模糊毛糙假性动脉瘤是胰腺损伤最严重的并发症，甚至是致命性的，必须即刻手术治疗，多因胰酶侵蚀胰周动脉血管所致本组例1级损伤后周突然腹痛行增强扫描发现脾动脉假性动脉瘤，平扫表现为不规则形HI2CT CT或类圆形稍高密度影，增强扫描明显强化，瘤体与腹主动脉强化程度相同腹腔或胰周感染:腹腔或腹膜后感染是胰腺损伤后严重的并发症之一，本组例，发生率27%o临床上表现为发热、腹痛及腹膜刺激征等结合本组资料和文献胰腺萎缩:本组例，发生率级损伤例，级损伤例，出现时间为广个月表311%,IV1V29现为胰腺体积缩小，密度不均，胰管扩张，增强扫描实质均匀强化主要发生于胰腺损伤较重和没有积极治疗者，分析原因，可能是胰腺损伤后导致胰腺组织不可逆的损害，并伴有不同程度的胰腺外分泌和/或分泌功能障碍所致在以往文献中，未见胰腺损伤后萎缩的报道，可能是病例较少或随访时间较短所致总之，腹部外伤患者中，能快速地诊断胰腺损伤，增强扫描可明显提高胰损伤诊断的阳MSCT性率，初步判断有无主胰管断裂，更准确地评估损伤程度通过随访可观察胰腺恢复MSCT情况，有无假性囊肿形成及囊肿的大小变化、有无胰周血管损伤、有无腹腔或胰周感染、胰腺萎缩等并发症，为临床医生选择合理的治疗方案提供依据

2.6应用病例手术方法行剖腹探查及手术治疗例，级损伤例，级损伤例，级损伤例，级损伤例，13I1II3m4W4级损伤例、级损伤行胰腺撕裂修补、血肿清除及胰周积液引流术级损伤例行v1I nin2远端碎裂胰腺切除+近端创面缝合术；例行近端创面缝合，远端胰-空肠吻合术；例行断端11吻合术损伤例行近端创面缝合，远端胰-空肠吻合术；例置多根引流管，待病情稳IV31定后再行确定性手术级损伤例术中见胰头自十二指肠降段内缘呈纵形完全断裂，主胰V1管观察不清，胆总管完全断裂，十二指肠降段破裂，因患者年龄小，有中毒症状，单纯行修补十二指肠、胆总管结扎、胆囊造瘦术和胆胰管外引流、胰头断裂处外引流术，术后天20出现胰十二指肠屡，后转入上级医院进一步治疗假性囊肿引流术例，6胰周及腹腔脓肿引流术例同时行十二指肠破裂修补术例，空肠破裂修补术例，肝脏231和脾破裂修补术各例例空肠破裂修补术者平扫表现胰头肿大，密度不均，边缘模11CT糊，未见撕裂带，术中见胰头部分撕裂，无出血，修补裂开胰腺组织，放引流管，术后7天因感染和多器官衰竭而死亡例增强扫描胰腺损伤程度判断与手术所见基本相同，断13裂带超提示主胰管损伤者术中均可见主胰管断裂伤50%CT。