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3讨论
3.1t-hess分级动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素临床上将Hunt-Hess分级I、II级的病人归为状态良好,无论何时手术其效果均较好,早期手术的效果尤佳本组I级病人不同时期的手术效果均较好II级病人414d手术近期〜疗效良好率虽降至
70.6%,但未能积极手术的病人约有20%的再出血风险率,与文献报告相符
3.2脑张力高或侧裂浅部脑池内固定术前交通动脉瘤最常用的手术入路是Yasargil翼点入路由于前交通动脉瘤常伴一侧A1段发育不良或缺如及优势侧供血等特点翼点入路中打开侧裂池是手术的关键对如何解剖分离外侧裂,我们有如下体会
(1)顺行解剖法:对脑张力不高者,可在侧裂浅部选择脑池明显处剪开蛛网膜12mm,然后向深部分〜离侧裂池,直至颈动脉池
(2)逆行解剖法,对脑张力高或侧裂浅部脑池结构不清晰者,可先用自持牵开器轻抬额叶,打开部分颈动脉池,释放脑脊液,当脑张力下降后再剪开侧裂池深部的蛛网膜,由深向浅分离侧裂池,直至满意打开侧裂池必要时将两种方法结合侧裂池、颈动脉池、视交叉池、额底基底纵裂等打开后,脑脊液释放仍不满意者,可打开Liliequist膜,释放幕下脑脊液必要时打开终板池解剖脑池困难且有脑积水时,可考虑穿刺侧脑室额角释放脑脊液大脑前动脉A1段的穿通支多由其内、上壁发出,A1近端35mm及中1/3区域穿通支少〜解剖动脉瘤或放置动脉瘤夹时,动脉瘤破裂是难以回避的问题,只要处理得当,对病人预后影响不大Sandalcioglu等均采用翼点入路手术,术中充分解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池,释放脑脊液,使脑压充分降低沿术侧A1段向中线分离至前交通动脉区,根据动脉瘤的方向,分离瘤颈附近的蛛网膜及各穿支血管,分辨清楚后再放置动脉瘤夹,并检查动脉瘤夹的位置若瘤体大,则切除瘤体,电凝残端本组单纯夹闭动脉瘤81个,瘤颈夹闭+棉片包裹17个(瘤颈夹闭欠满意而又难以调整瘤夹时),动脉瘤包裹8个。