ineran髓内钉治疗不稳定型老年股骨粗隆间骨折的手术体会

髓内钉治疗不稳定型老年股骨粗隆间骨折的手术体会ineran股关节动脉炎是一种常见的骨科疾病，通常发生在老年人身上预计在2050年，65岁以上的老年人将超过20%,每年不到100万股关节骨折患者1数据和方法

1.1年龄及伤害情况本组老年股骨粗隆间骨折病例共107例，其中男性42例，女性65例；左侧71例，右侧36例；年龄6793岁，平均年龄

78.3岁；依据改良EVANS分型III型49例，IV型37例，V型21〜例；受伤至手术时间

5.6

（28）天;受伤原因:9例为车祸伤，其余均为行走时不同原因导〜致的摔伤内科合并症:高血压73例，糖尿病34例，冠心病21例，泌尿系感染5例，慢性阻塞性肺疾病12例，严重骨质疏松71例，同时合并2种及以上内科疾病者86例

1.2静脉和静脉血栓形成治疗术前除完善常规检查，评估手术条件外，需

（1）给予低分子肝素抗凝至术前日；

（2）高血压、高血糖患者调整内科用药，停阿司匹林，硫酸氢氯毗格雷等活血药物至术前7天；

（3）术前日灌肠通便；

（4）对有下肢静脉血栓疾患者血管科行临时性滤网置入；

（5）严重骨质疏松患者入院开始应用鱼生鱼降钙素抗骨质疏松；

（6）静脉适量补液；

（7）术前X线片测量髓腔宽度，了解股骨形态有无解剖变异

1.3手术方法内固定器材Inter TAN髓内钉由美国施乐辉公司（smithnephew

1.4低分子激素

（1）常规应用抗生素48h;

（2）低分子肝素抗凝；

（3）纠正贫血，低蛋白；

（4）术后早期轮椅助行康复训练；

（5）下肢气压式循环驱动泵辅助预防血栓

1.5ris膝关节功能评分观察手术时间和术中出血量术后随访观察Harris髅关节功能评分（优290分，良:80~89分，可:70~79分,差:〈70分）、骨折愈合时间、临床疗效和并发症发生情况

1.6统计处理2u悬红静脉输注后随访情况本组107例手术均获成功，手术时间为29102min,平均（

52.7±

5.6）min术中失血量为〜68410ml,平均（148±67ml）,其中，对于术前血红蛋白低于80g/L的患者术中应用2〜4U悬红静脉输注纠正贫血本组术后获315个月（平均

6.2个月）随访愈合时间分〜〜布在术后8~16周，平均（

10.8±

0.6）周本组术中发生血管损伤2例，骨折远端骨折2例，1例懿内翻，无螺钉切出，感染，股骨头坏死，骨折不愈合等并发症出现采用酸关节Harris功能评分为6697分，平均（89±

3.2）分;56例优，39例良，9例可，3例差优良率为〜

88.8%术中1例入针点位置偏外，股骨前弓过大，术后出现髓内翻（图1）2例血管损伤2例，血管造影示股深动脉分支的损伤（图2）2例因术中锤击置钉导致远端医源性骨折更换长钉（图3）o3联合terman治疗非定定型老年粗隆间骨折的临床价值老年粗隆间骨折患者大多合并一种甚至多种内科合并症，身体一般条件差，依从性差，轻微的外力导致髓部的骨折，往往合并骨质疏松，这给临床治疗带来了极大的挑战，Inter TAN作为一种新型的髓内固定系统，特有的设计使其具有治疗不稳定型老年粗隆间骨折的优势

3.1大粗隆外侧壁骨折的复位闭合复位满意后再行消毒，铺巾如果在手术过程中闭合调整复位，不但容易污染手术野,铺过手术巾的肢体再想调整位置难以得心应手髓钉开口前再次仔细检查正侧位是否满意,骨折复位不满意要查找原因n「v型骨折，大、小粗隆移位，股骨矩后方劈裂，稳定性丢失，骨折近端常呈外旋，而远端下垂，前倾角增大，对于这种复位困难的骨折，可使用尖锥自股骨颈前上向下顶压，股骨远端利用远端开口持骨器辅助上抬，一旦获得良好复位将「2枚

2.0克氏针自股骨大粗隆部前外侧壁钻入股骨颈内控制旋转，维持复位术前应在C形臂X线机下了解健侧前倾角，避免出现维持复位后前倾角与健侧差距过大越是复杂的粗隆间骨折越要注意复位的重要性，对于尚未获得理想复位的骨折，避免强行插入主钉,试图依靠主钉位置的调整复位骨折的做法，往往会导致受损的大粗隆外侧壁骨折移位，增加复位的困难本组病例中，5例V型骨折出现术前闭合复位困难，表现为股骨远端下垂，股骨颈端向前上移位，术中寄希望于置入主钉后依靠主钉调整复位，发生1例股骨大粗隆外侧壁的完全移位游离，并未得到满意的复位，最终采用切开复位完成手术，这5例手术,创伤远超预期，术后患者均贫血加重，住院时间延长，康复期延长因此精确的复位是完成手术的基础，尤其是对IV、V型骨折，如果确实无法闭合复位，直接采用切开复位能节约手术时间，减少射线辐射，利于术后康复

3.2髓钉开口偏外或内固定对于完全解剖复位的骨折，置入Inter TAN前应选择大粗隆尖端偏内侧入针点，开口偏前或偏后会导致股骨头内主钉位置偏前或偏后，增加切割的几率，开口偏外或内会导致置入主钉时外侧壁劈裂或骨折复位的丢失，如果需要使用长的主钉，偏外的开口容易导致Inter TAN的钉尾顶在小粗隆下部的内侧壁，入钉困难，强行锤击或旋入有造成内侧壁骨折的风险；同时需注意有无股骨解剖形态前弓过大的改变，过大的前弓会导致置入主钉困难，入针点应适当向内侧偏移因此，髓钉开口在术中应灵活掌握，应根据骨折类型和骨折线部位随时调整本组1例入针点位置偏外，股骨前弓过大，术后出现雕内翻（图1）o

3.3开导针时过深损伤股内侧血管III、IV型粗隆间骨折常合并内侧结构损伤，置入开口导针时容易出现置入过深损伤股内侧血管，这种损伤并不多见，常见原因为医源性损伤，Tomcovcik等

3.4髓腔形态的变化如果术中推入主钉困难，要避免锤击进钉或过度依靠旋转外导向器进钉，这样容易导致接口螺栓松动，远端锁钉导向孔位置偏移，远端锁定置入偏差，发生远端医源性骨折过度肥胖、股骨特殊解剖形态常是推入主钉困难的原因肥胖患者腹部过多的脂肪及赘肉会影响主钉的顺髓腔方向置入，术前摆放充分的内收折刀体位，辅助皮肤弹力绷带将腹部过多的软组织拉向健侧，必要时可扩大手术切口，暴露充分的手术操作空间；股骨干近端香槟酒瓶型形态者，置入主钉前应用软钻将近端狭窄部充分扩髓，避免Inter TAN的近端膨大部卡压导致置入困难术前测量峡部髓腔宽度，对于髓腔过于狭窄的患者要备好切开复位DHS固定器械Norris等

3.5反复进入原钉道时的调整在置入Inter TAN的拉力组合螺钉前，螺纹导针侧位在股骨头内位置偏前或偏后进行微调时，常常遇到反复进入原钉道调整困难，我们使用两种方法克服这种困难

（1）适度锤击或提拉使主钉位置稍加深或变浅，改变螺纹导针入针点；

（2）使用反钻置入螺纹导针，此时特别注意避免过度用力钻入，应低速慢进，常能获得理想的导针位置

3.6远端锁钉开孔时造成的损伤特别是在使用短钉固定时，股骨中段峡部下方骨皮质常较坚硬，如导向器位置出现偏差可能导致钻头穿透外侧皮质后高速撞击髓内针钉孔边缘导致钻头折断，出现这种情况折断的钻头取出将是非常困难的Inter TAN系统配备的远端锁钉为直径5mm自攻钛质螺钉，开孔选用直径

4.0mm克氏针，对于骨质特别坚硬的患者，钻透双侧皮质后往复多次旋转对钉道适度扩大，在拧入螺钉时不能停顿，特别是在拧到对侧皮质时，突然的停顿可能导致螺钉尾部部分进入皮质冷焊接，继续拧入困难，强行拧入导致钉帽断裂本组1例病例在远端锁钉前使用

3.Omni克氏针钻孔，锁钉拧入到对侧皮质时阻力明显增大，C形臂X线机透视后发现锁钉卡在对侧皮质，并未完全穿透皮质，再次拧紧螺钉时由于螺钉冷焊接，Inter TAN配套改锥螺杆尾端断裂留置于锁钉尾内，最终切开将其取出因此，远端开孔时避免选用钻头，而要使用

4.0mm克氏针，以便钉道能够匹配Inter TAN髓内钉5mm自攻钛质螺钉4股骨近端生物力学稳定恢复作用Inter TAN髓内钉治疗粉碎、复杂及合并骨质疏松的不稳定型老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、出血少、牢固固定、有效对抗切出的特点，设计更符合股骨近端的生物力学特征,能有效恢复股骨近端的稳定性，减少卧床时间，提高生活质量，降低病死率和并发症发生率统计处理采用SPSS

15.0软件计量资料用均数土标准差ue0af±s表示。