定点医疗申请书

定点医疗申请书定点医疗申请书「篇一」尊敬的卫生局领导你们好！我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作其主要职责是依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息2“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向3机构类型为医院、卫生院、村卫生室、药店、其它4“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数5医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记许可证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单医院提供电子文档；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件公立医院除外；6无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围

（7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录并提供各单病种详细计算依据定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店医保的参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等定点医疗申请书「篇九」医疗保险定点医疗机构申请书医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请日期卫生局印制填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向

三、机构类型为医院、卫生院、村卫生室、药店、其它

四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数

五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料:

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）;

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；

六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围

七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录并提供各单病种详细计算依据定点医疗申请书「篇十」

1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）;

2、《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；

3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；

4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

5、市医保办规定的其他材料定点医疗申请书「篇十一」尊敬县卫生局、农合办领导您好！我叫万庭芳、女、苗族、35岁1997年毕业于沅陵县卫校中医士专业，于1999年通过省乡村医生考试，20_年通过国家执业助理医师考试自1999年担任马底驿村乡村医生工作以来，一直从事我村卫生室疾病预防、妇幼保健、残疾康复、健康教育、计划生育、和常见病、多发病的初级诊治以及诊断明确的慢性病治疗等卫生工作在工作中严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，热情周到地接待并认真负责处理每一位病人，最大程度上避免了误诊误治,群众的满意度高在实践中不断加强业务理论学习，提高自己业务技术水平，曾多次参加上级卫生部门组织的考核和业务培训，均达合格标准十多年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起医疗事故，也从未同病人发生一起纠纷，在卫生局卫生局、马底驿镇政府、镇农村卫生工作管理站及马底驿村村委的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务20_年开展农村合作医疗以来，积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法马底驿村卫生室是卫生局批准，取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，占地面积70余itf,建筑面积140nl二业务用房60nV；诊断室、治疗室、注射室及药房四室建设齐全并按规定分开；配备有中药柜2个、西药柜4个、病床2床、功能注射台1个、医用消毒柜1个、业务专用电冰箱1台、电脑1台等（已开通宽带）本卫生室与马底驿村村委会相邻，地处村中心地带，也是周边几个行政村的中心地缘，交通较为便捷，水电设施相对齐全，群众居住非常集中能及时接诊本村患者，做到小病不出村，基本上缓解了广大村民看病难、看病贵的问题全村所辖人口1952人，20_年参合人数1300人，20_年参合人数1452人，20_年参合人数1755人人民群众对新型农村合作医疗的.认识逐步增强，参加新型农村合作医疗的热情逐年提高但近年来大部分群众反映门诊及日常小病得不到补偿，一些困难家庭的慢性病患者治疗有相当大的经济压力，甚至有的患者不能接受常规治疗，因此广大群众对开展农村合作医疗门诊定点补偿的愿望十分迫切综合以上所述情况，特此申请在马底驿村卫生室设立新型农村合作医疗门诊补偿点，迫切希望领导研究批准！此致定点医疗申请书「篇十二」NO:成都市基本医疗保险申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人年月曰注凡有CT、MRK X刀、丫刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺

1、积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合

2、为新农合参与者提供优质咨询服务

3、对患者反映的问题及时向上级领导汇报

4、不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费

5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构如违反以上承诺，任凭处罚特此申请申请单位洲南市大通乡卫生院20xx—1—15定点医疗申请书「篇二」XXX劳动和社会保障局医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一改革开放三十年来，XXX的医疗卫生事业不断发展，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处XXX医院是由湖北省卫生厅批准设置，XXX卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为xxx配有x光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等xxx医院条件较好且收费较低病房医疗设施齐全，宽敞明亮，并有24小时热水供应系统医院占地面积

3566.61口）建筑面积5000nV.医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位不足3000张全国状况类似每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院xxx医院作为武汉民营精神病专科医院，可在一定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的看病难题作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面向特困、弱势人群开展了一系列的优惠帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈这样的活动得到了上级领导的肯定，引起了广大新闻媒体的关注医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的发展机遇在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和管理质量向良性发展基本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的服务于广大市民，减轻精神疾病患者对社会的压力此致敬礼！申请人XX年月日XXXX XX定点医疗申请书「篇三」

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向

三、机构类型为医院、卫生院、村卫生室、药店、其它

四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数

五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）;

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；

六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围

七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录并提供各单病种详细计算依据经市、区（县）卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格定点医疗机构应具备以下条件

1、符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划

2、符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准；

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准;有健全和完善的医疗服务管理制度；

4、严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格；

5、严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专（兼）职管理医疗保险工作的人员；

6、配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件:

1、20xx年3月20日之前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务20xx年3月20日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上；

2、医疗机构的分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格二级及以上医疗机构可有一所在20xx年3月20日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位等经卫生行政管理部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及相关材料到市医保办重新办理审批手续定点医疗申请书「篇四」尊敬的县卫生局领导你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请现将基本情况报告如下

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx,中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进申请人XXX20xx年xx月xx日定点医疗申请书「篇五」XX民政部门本人XX,是哪里人，由于公公XX患有胃癌于XX年XX月XX日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼此致敬礼!申请人XX申请时间XX年XX月XX日定点医疗申请书「篇六」编号申请单位申请日期息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向

三、机构类型为医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；定点医疗申请书「篇七」尊敬的县合医局领导你们好！我是XXX村卫生室新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进申请人:XXX定点医疗申请书「篇八」

（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;。