浙江省辐射防护及放射性环境污染治理工程总承包服务能力评价证书

浙江省辐射防护及放射性环境污染治理工程总承包服务能力评价证书申请表申报单位:填报日期:浙江省辐射防护协会制（二二三年版）、申请单位基本情况单位地址单位性质注册资金邮编法人代表电话手机联系人手机传真办公用房实验用房仓储（面积）（面积）（面积）

1、核设施甲口乙口临口

2、核技术利用甲□乙口临口申报项目及

3、水、气、土壤、固废等放射性污染治理甲口乙口临口等级

4、铀（牡）矿及伴生放射性矿开发利用甲口乙口临口

5、电磁辐射甲口乙口临口技术人员总数注册核安全工程师高级职称中级职称职工程设计、施工等资质证书情况

1、

2、工技术人员继续教育情况（培训证书数）单位行政和技术负责人概姓名职务/职称年龄专业况企业简介、企业简介

三、人员情况

（一）技术骨干名单（中级及以上职称人员）备注（注明专职、兼序号姓名专业职称发证时间身份证号码职、返聘情况）

（二）取得辐射防护及放射性环境污染治理工程总承包服务能力评价技术人员继续教育合格证书的名单序号姓名证书编号培训项目身份证号码

四、辐射防护及放射性环境污染治理工程业绩（业绩多于一项可复制表格）工程名称治污种类工程地点业主单位工程总包单位验收单位设计处理能实际处理能力完工日期力总投资试运行日期工程周期主要工艺流程及设备名称主要技术指标达标及运行情况

五、审核意见申请理由初审意见协会秘书长审定意见。