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文本内容:
先天性肌性斜颈临床路径(2019年版)
一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为先天性肌性斜颈(ICD-10Q
68.OODo行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-
383.19)
(二)诊断依据根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南•小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范•小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年),《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2010年)
1.临床表现头偏斜、生后2周左右颈部包块
2.体格检查头向患侧偏斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感
3.辅助检查双侧胸锁乳突肌超声检查,必要时颈椎X线摄片或颈椎三维CT除外颈椎畸形
4.其他专科检查症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病
(三)治疗方案的选择根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南•小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范•小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年),《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2010年)行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-
383.19)o
(四)标准住院日为57天〜
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10Q
68.001先天性肌性斜颈疾病编码
2.患儿大于1岁
3.当患儿合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径
(六)术前准备(术前评估)2天
1.必需的检查项目:
(1)血常规、血型、尿常规;
(2)血生化、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查;
(4)心电图;
(5)X线胸片
2.根据患儿情况可选择的检查项目颈椎平片、颈椎三维CT、颈部超声
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药(推荐用药及剂量)一般情况不需应用抗菌药物
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)
(八)手术日为入院第3天
1.麻醉方式全身麻醉
2.手术方式胸锁乳突肌切断松解术
3.手术内置物无
4.术中用药一般情况不需应用预防性抗菌药物
5.输血:无
(九)术后住院恢复24天〜
1.必须复查的检查项目无
2.术后用药按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2015)43号),一般情况不需应用预防性抗菌药物
(十)出院标准
1.术后体温平稳,切口无渗出、出血、感染等表现
2.无术后并发症
(十一)变异及原因分析
1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血,术后住院时间需要延长
2.存在其他原因所致斜颈
二、先天性肌性斜颈临床路径表单适用对象第一诊断为先天性肌性斜颈ICD-10Q
68.001行胸锁乳突肌切断松解术ICD-9-CM-
383.19患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期—年一月—日出院日期—年—月—日标准住院日57天〜时间住院第天住院第天12住院第天手术日3□询问病史以及体格检查□上级医师查房,术前评估□手术□上级医师查房□决定手术方案□向患儿家长交代手术过□初步诊断和治疗方案□完成上级医师查房录等□程情况以及术后注意事主要□住院医师完成住院志、首□向患儿家长交代围术期注项诊疗次病程、上级医师查房等意事项并签署相关医疗文□完成手术记录工作病例书写书□上级医师查房□完善术前检查□麻醉医师看患儿并签署麻□观察患儿一般状态,手醉同意书等术切口是否有渗血等□完成各项术前准备长期医嘱长期医嘱长期医嘱□二级护理□二级护理□一级护理□普通饮食□普通饮食□普通饮食临时医嘱临时医嘱□全身麻醉下行胸锁乳重点□血、尿、便常规□手术医嘱,清洁皮肤等突肌切断松解术医嘱□凝血功能□术晨补液临时医嘱□血生化□术前预防性抗菌药物□静脉补液□感染性疾病筛查□术前麻醉科用药□颈椎正侧位片□入院宣教,介绍医护人员、□等待检查结果□监护患儿生命体征及观察伤口情况□家长沟通□病房环境、设施和设备□术后护理主要护□做好术前准备□入院护理评估□术后补液理工作□提醒家长患儿术前禁食、禁□执行术前检查水□做好家长术前的心理护理病情变□无口有,原因□无口有,原因□无口有,原因异记录
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2.护士签名医师签名时间住院第4天(术后第1天)住院第5天(术后第2天)住院第6〜7天(出院日)□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房,进行手术□完成病程记录□完成常规记录□以及伤口评估,确定有无□依据情况进行选择性换手术并发症和伤口愈合不□观察患儿术后一般情况药良的情况,明确是否出院主要□切口情况□完成住院志、病案首页、出诊疗n必要时术后应用支具固定院小结等I作□向家长交代复诊时间长期医嘱长期医嘱长期医嘱□二级护理□二级护理□二级护理□普通饮食□普通饮食□普通饮食重点临时医嘱临时医嘱出院医嘱医嘱□镇痛等对症治疗□复查血常规□根据伤口愈合情况,预□镇痛等对症治疗约□换药拆线的时间□随诊□监护患儿生命体征及呼□注意患儿一般情况□指导家长办理出院手续吸□术后护理□出院宣教主要护□情况□支具护理理工作□术后护理□支具护理病情变口无口有,原因□无口有,原因□无口有,原因异记录
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2.护士签名医师签名。