云浮市人民医院医保分级管理考评现场核查迎检方案

云浮市人民医院医保分级管理考评现场核查迎检方案根据云浮市医保局《关于邀请有关人员参加云浮市2022年度定点医疗机构分级管理考评工作的函》（云医保函〔2023〕86号）（以下简称《通知》，详见附件）要求，云浮市医保局将于2023年3月9日对我院进行基本医疗保险定点医疗机构分级管理考评，检查时间1天全院职工有义务人人参与，做好迎检工作各科室、部门及相关人员必须明确分工、做好落实，特制定本方案

一、迎检内容医保分级管理考评是全院性的、系统性的工程，要求从基础管理、服务管理、质量及目录管理、费用控制管理、信息管理五个方面进行考评参与现场核查人员为医保科、财务科、医务科、护理部、门诊部、药学部、总务科、信息科以及全院医务人员核查方式，主要以走现场、抽提问、查病历、考试这4种形式开展

二、迎检准备

（一）相关职能科室医保科、财务科、医务科、护理部、门诊部、药学部、总务科、信息科等相关职能科室根据《通知》内的要求，做好资料备查（3月9日07:45份提前集中放置于12楼会议3室）医务科、病案室配合临床科室查找病历医院办公室、信息科做好会场准备总务科负责落实医院环境卫生、车辆管理门诊部做好门、急诊就诊秩序的协调党办做好宣传摄影工作医保科负责全面的统筹工作

（二）临床科室科主任负责对科室医生做好医保培训，根据医保科下发的《复习资料》以及日常医保培训的内容，做好考试准备，安排1个人员在检查日参与现场考试，安排1个人员在检查专家对病历相关问题有疑问时进行答疑，考试人员名单及答疑人员名单于3月6日前上报交医保科吴羽粤政易科主任收到医保科通知后，组织科室人员到病案室抽取待检查的病历资料，审核后于检查当日7点45分前交病历及打印每一份病历对应费用明细清单夹入病历中，交12楼会议3室科主任及护士长负责对患者做好医保宣教，一定要掌握患者的行踪,以备医保检查时专家逐一核对患者去向避免出现挂床住院等情况护土长负责对患者进行一日清单查询流程进行宣教，确保每位患者或家属能够查到患者的一日清单

三、人员分工及要求

（一）领导小组组长苏全喜副组长莫必华组员黎晖、欧红英领导小组主要负责迎接核查专家，陪同核查专家到会议3室，协调、指挥院内迎检事宜

（二）会场准备组负责部门医院办公室协助部门信息科工作内容做好会议3室会场布置、电脑、会议通知等会议准备

（三）资料迎检组（包括病案检查）组长欧红英陪检人员叶志琼、黄政、陈娟、张永丽、巫晓华主要负责现场资料的准备；按照《通知》内的要求，提前将资料放到会议3室备检；安排专门人员协助专家查找资料并答疑

（四）门诊迎检组组长宋文霞陪检人员杨少榕、巫晓华主要负责门诊路线的陪检，将路线中的医保标识介绍给检查专家

（四）住院部迎检组组长区美琼陪检人员李汶珊、何向红主要负责住院部路线的陪检，协助被检查的临床科室应对检查专家的检查（中西医康复科、眼耳鼻喉科、妇科的住院部是重点备查科室）

（六）现场考试组组长陈剑波陪检人员叶志琼、吴羽、宋瑾、曾彩云主要负责联络临床科室及时安排人员到考场考试，维护考场纪律医务科提供2台电脑核查资料

（七）信息迎检组组长谢林陪检人员信息科成员主要负责信息系统检查内容的陪检

（八）后台数据组成员赵晓宜、刘顾武主要负责根据检查组的数据核查要求提供数据

四、迎检工作要求

（一）现场核查当天临床科室在岗人员按照迎检要求做好培训、熟知复习资料、掌握住院患者行踪等工作

（二）参加考试的人员要提前复习，未完成考卷、未满45分钟不允许离场

（三）答疑人员要提前复习医保政策，并对自己科室提交的病历进行熟悉，答疑时认真考虑后作答，遇到难以解答的问题可以与科主任商量，也可以与现场的医保科等工作人员商量

（四）现场核查当天职能科室在岗人员按照迎检要求做好资料准备等工作医疗保险科2023年3月6日附件云浮市医保局《关于邀请有关人员参加云浮市2022年度定点医疗机构分级管理考评工作的函》（云医保函

（2023）86号）。