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注题目为宋体四号字,正文部份宋体小
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1.5浙医二院理人员读书笔记书写源题目主动脉夹层的治疗与预防保健内容主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,是较常见也是最复杂、最危主ei)险的心血管疾病之一,其发病率为每年人万人群,随着人们生活及饮食习惯的改变,其发病率呈上升趋势基本概述主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤,是较常见也是最复杂、最危(wei)心血管疾病之一,其发病率为每年人万人群,随着人们生活及主动脉夹层超声波图一主动脉夹层()指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿,随血流压力的驱动,逐渐在主动脉中层内扩展,是主动脉中层的解离过程,并非主动脉壁的扩张,有别于主动脉瘤过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤(),现多改称为主动脉夹层血肿(),或者主动脉夹层分离,简称主动脉夹层—本病多急剧发病,突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉会支血管时浮现的脏器缺血症状~病人在急性期周内死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症年龄高峰为~岁,男性发病率较女性为高,男女之比为~滞作用,且可静脉滴注或者口服需要注意的问题是合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人,因降压能使缺血加重,不可采用降压治疗对血压不高者,也不应用降压药,但可用普奈洛尔减低心肌收缩力
(二)巩固治疗对近端主动脉夹层、已破裂或者濒临破裂的主动脉夹层,伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗对缓慢发展的及远端主动脉夹层,可以继续内科治疗保持收缩压于满,如上述药物不意,可加用卡托普利~〜次口服
(三)手术治疗型(相当于型和型)需要外科手术治疗手术型手术方式为升主动脉人工血管置换术型手术方式为升主动脉主动脉弓人工血管置换术改良支架象鼻如果合并主动脉瓣关闭不全或者冠状动脉受累,同时需做主动脉瓣置换术和手术
(四)介入治疗目前型(相当于型)的首选经皮覆膜支架置入术,必要时外科手术治疗预防保健多数病例在起病后数小时至数天内死亡,在开始小时内每小时死亡率为~,视病变部位范围及程度而异,越在远端,范围较小,出血量少者预后较好有高血压的患者应每天至少次监测血压的变化,采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生,在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者,更应限制剧烈活动,定期体检监测病情变化,及时手术治疗预防主动脉夹层的发生护士长评分护士长签名护士签名毛亚冲分类根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围,可分为型内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或者近段降主动脉,扩展可累及升主动脉、弓部,也可延及降主动脉甚至腹主动脉型内膜撕裂口常位于主动脉峡部,扩展仅累及降主动脉或者延伸至腹主动脉,但不累及升主动脉病理病因主动脉夹层病因至今未明以上主动脉夹层的患者有高血压,不少患者有囊性中层坏死高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展临床与动物实验发现,不是血压的高度而是血压波动的幅度,与主动脉夹层分裂相关动物实验中,以山薰豆饲猪可以造成主动脉夹层,山麓豆中的P氨基丙晴作用于动脉的基质、中层的肌肉与弹性组织,使动脉脆弱以氨基乙睛与去氧皮质酮饲鼠,也可造成主动脉夹层;饲料中缺铜使动物合成弹性硬蛋白障碍,也可产生类似结果遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见,发生主动脉夹层的机会也多,其他遗传性疾病如特纳综合征、埃当综合征,也有发生主动脉夹层的趋向主动脉夹层还易在妊娠期发生,其原因不明,猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开正常成人的主动脉壁耐受压力颇强,使壁内裂开需以上因此,造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷,特别中层的缺陷普通而言,在年长者以中层肌肉退行性变为主,年轻者则以弹性纤维的缺少为主至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者,则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生病理变化主动脉夹层基本病变为囊性中层坏死动脉中层弹性纤维有局部断裂或者坏死,基质有黏液样和囊肿形成夹层分裂常发生于升主动脉,此处经受血流冲击力最大,而主动脉弓的远端则病变少而渐轻主动脉壁分裂为二层,此间积有血液和血块,该处主动脉明显扩大,呈梭形或者囊状病变如涉及主动寐瓣环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全病变可从主动脉根部向远处扩延一最远可达骼动脉及股动脉一亦可累及主动脉的各分支,如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉等冠状动脉普通不受影响,但主动脉根部夹层血块对冠状动脉开口处可有压迫作用多数夹层的起源有内膜的横行裂口,常位于主动脉瓣的上方,裂口也可有两处,夹层与主动脉腔相通少数夹层的内膜完整无裂口部份病例外膜破裂而引起大出血,破裂处都在升主动脉,出血容易进入心包腔内,破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔易进入心包腔内,破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔或者腹膜后间隙慢性裂开的夹桐以拓成一双腔主动脉,一个管道套于另一个管道之中,此种情况见于胸主动脉或者主动脉弓的降支将主动脉夹层分为d I型夹层起自升主动脉并延至降主动脉,n型局限于升主动脉,ni型夹层起自降主动脉并向远端延伸主要分型主动脉夹层等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型型内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见;型内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升主动脉或者主动脉弓;型内膜破口位于降主动脉峡部,扩展范围累及降主动脉或者/和腹主动脉和提出凡升主动脉受累者为型(包括型和型),又称近端型;凡病变始于降主动脉者为型(相当于型),又称远端型型约占全部病例的,型约占临床症状(-)疼痛为本病突出而有特征性的症状,约%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛,不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈疼痛部位有时可提示撕裂口的部位;如仅前胸痛,%以上在升主动脉,痛在颈、喉、颌或者脸也强烈提示升主动脉夹层,若为肩胛间最痛,则%以上在降主动脉,背、腹或者下肢痛也强烈提示降主动脉夹层极少数患者仅诉胸痛,可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛,有时易忽略主动脉夹层的诊断,应引起重视
(二)休克、虚脱与血压变化约半数或者患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或者消失等表现,而血压下降程度常与上述症状表现丕平行o某些患者可因剧痛甚至血压增高严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时低标多数是心脏压塞或者急性重度主动脉瓣关闭不全所致两侧肢体血压及脉搏明显不对称,常高度提示本病
(三)其他系统伤害由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或者波及主动脉大分支,从而浮现不同的症状与体征,导致临床表现错综复杂,应引起高度重视.心血管系统最常见的是以下三方面:主动脉瓣关闭不全和心力衰竭由于升主动脉夹层使瓣环扩大,主动脉瓣移位而浮现急性主动脉瓣关闭不全;心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心蓑,在心衰严重或者心动过速时杂音可不清晰心肌梗死当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心稹;多数影响右冠窦,因此多见下壁心梗该情况下严禁溶栓和抗凝治疗,否则会引起出血大灾难,死E窣向■高达%,应充分提高警惕,严格鉴别心脏压塞.其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累;夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状昏迷、瘫痪等,多数为近端夹层影响无名或者左颈总动脉血供;固然,远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血,破入气管、支气管或者食道可导致大量咯血或者呕血情况常在数分钟内死亡夹层扩展到腹腔动脉或者肠系膜动脉可致肠坏死急腹症夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或者肾性高血压夹层扩展三骼动脉可导致股动脉灌注减少而浮现下肢缺血以致坏死并发症____里于主动脉夹层形成后,可影响全身重要器官的供血,如心脏、大脑、内脏器官等,也是导致死亡的重要原因~病人在急性期周内死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症对本病进行不同的手术治疗,其并发症也不相同,此处将详细地介绍一下主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围术期的并发症升主动脉夹层术中和术后并发升主动脉夹层较常见其最严重的结果是升主动夹层破裂心脏压塞而导致死亡如果及时发现,患者可以存活升主动脉夹层无疑是最严重的并发症其原因可能有以下几点术中操作各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤头端裸支架所有覆膜支架的头端均有裸金属支架头端较尖其与主动脉壁密切接触随着动脉的搏动两者会有一定程度的磨擦可能造成新的破口支架选择过大覆膜支架越大其径向张力越大可能造成主动脉损伤患者本身血管壁的条件患者有结缔组织病时其自身血管壁较脆弱不能承受覆膜支架支撑原发破口未彻底封闭有些术后内漏的患者,其假腔可长期保持通畅其内可部份形成血栓,降主动脉直径受影响可增大亦可不增大有些术后内漏患者内漏可消失假腔内彻底形成血栓支架内漏是较为常见的并发症内膜破口越大离左锁骨下动脉开口越近越容易产生内漏即便将左锁骨下动脉开口彻底封闭也不能彻底避免内漏急性肾功能衰竭脑血管意外有些患者可于术中发生脑梗死而导致偏瘫发生严重并发症的患者可浮现脑出血而死亡,多发生于术后血压较高的患者术中脑梗死发生原因不明可能与术中动脉硬化斑块脱落和术中控制性低血压有关术后脑出血与高血压有关主动脉夹层的患者往往合并高血压、动脉硬化外周血管损伤诊断近各种检查方法对确立主动脉夹层很大匡助,超声心动图、扫描、磁共振均可用以诊断,对考虑手术者主动脉造影仍甚必要
(一)心电图可示左心室肥大,非特异性改变病变累及冠状动脉时,可浮现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变心包积血时可浮现急性心包炎的心电图改变
(二)线胸部平片见上纵隔或者主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,有局部隆起如见主动脉内膜钙化影,可准确测量主动脉壁的厚度正常在,增到时则提示夹〜层分离可能性,若超过则可肯定为本病主动脉造影可以显示裂口的部位,明确分支和主动脉瓣受累情况,估测主动脉瓣关闭不全的严重程度缺点是它属于有创性检查,术中有一定危(wei)险性可显示病变的主动脉扩张发现主动脉内膜钙化优于线平片,如果钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层,如向外围移位提示单纯主动脉瘤此外还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣,此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔对降主动脉夹层分离准确性高,主动脉升、弓段由于动脉扭曲,可产生假阳性或者假阴性但对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有艰难,且不能估测主动脉瓣关闭不全的存在
(三)超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义,且易识别并发症(如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等)在型超声中可见主动脉根部扩大,夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征,主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征有时可见心包或者胸腔积液多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流,而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值应用食管超声心动图结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性
(四)磁共振成像()能直接显示主动脉夹层的真假腔,清晰显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或者血栓能确定夹层的范围和分型,以及与主动脉分支的关系但其不足是费用高,不能直接检测主动脉瓣关闭不全,不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人
(五)数字减影血管造影()无创伤性对型主动脉夹层分离的诊断较准确,可发现夹层的位置及范围,有时还可见撕裂的内膜片,但对型病变诊断价值较小还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况易于发现血管造影不能检测到的钙化
(六)血和尿检查白细胞计数常迅速增高可浮现溶血性贫血和黄疸尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿鉴别急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或者触及搏动性肿块应考虑此症胸痛常被考虑为急性心肌梗塞,但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重,或者减轻后再加剧,不向胸部以下放射,用止痛药可收效,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等,以上各点足资鉴别检查化验心电图主动脉夹层本身无特异性心电图改变既往有高血压者,可有左室肥大及劳损冠状动脉受累时,可浮现心肌缺血或者心肌梗死心电图改变心包积血时,可浮现急性心包炎的心电图改变胸部线平片近年,各种影像学诊断方法已愈来愈受到重视,并广泛用于诊断主动脉夹层,但按临床诊治要求,线平片应作为主动脉疾患的诊断常规超声心动图及多普勒二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值,对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层的主动脉真假双腔征非常可靠,并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全,且易识别并发症,如心包积血、胸腔积血等计算机断层扫描可显示病变的主动脉扩张,发现主动脉内膜钙化优于线平片,如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层,如果向外围移位提示单纯主动脉瘤磁共振成像与效果类似,但与相比,它可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像,且不需使用造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化,其诊断价值优于多普勒超声和数字减影血管造影少创性的静脉注射,对型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影主动脉造影目前多采用经动脉逆行插管造影的方法,最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等,大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的血和尿检查白细胞计数常迅速增高可浮现溶血性贫血和黄疸尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿治疗一旦疑及或者诊为本病,即应住院监护治疗治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度()和外周动脉压治疗目标是使收缩压控制在~~,心率~次这样能有效地稳定或者中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓解,疼痛消失治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段
(一)紧急治疗
①止痛用吗啡与镇静剂
②补充血容量有出血入心包胸腔或者主动脉破裂者输血
③降压对合并有高血压的病人,可采用普奈洛尔静脉间歇给药与硝普钠静滴~p,调节滴速,使血压降低至临床治疗指标血压下降后疼痛明显减轻或者消失是夹层分离住手扩展的临床指征其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌喋嗪等均可选择利血平小时肌注也有效此外,也可用拉贝洛尔,它具有及B双重阻。