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文本内容:
计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人所在行政区省(自治区、直辖市)_____________县(市、区)乡(镇、街道)_____________村(居委会)山东省卫生健康委员会制计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本出生姓名本人1寸照片情况性别年月身份、丁口证邮编联系电话万工作单位职业现住址手术施才时1年月日施行计划生名称同育手术情况施术地点施术单位申请鉴定理申请人签字由年月日提供有关证件施术单位所在地的县级卫生健康行政部门审查意见负责人签名(盖章)年月日计划生育手术并发症技术鉴定书级鉴定记录鉴定组专家签名:鉴定组组长签名:鉴定时间年月日县级卫生健康行政部门对鉴定审承办人签名负责人签名(盖章)核意见时间年月时间年月日资料粘贴表一资料粘贴表二。