特困供养人员日常生活自理能力评估表

特困供养人员日常生活自理能力评估表身份姓名性别年龄证号户籍地居住地联系址址电话□集中供养口分散供养有监护人的监护人姓名________________________________________,与特困人员关基本生系___________________________活情况有亲属照顾的亲属姓名_________________________________________,与特困人员关系___________________________健康状□良好□一般□一般疾病_______________________________□重况病:____________________________________疾□无□一级□二级□肢体□智力□精神况残疾类型残□三级□四级□视力□听力□语言情吃饭□能□否穿衣□能□否自理上下床□能□否如厕□能□否状况室内行走□能□否洗澡□能□否□失能（自理状况项为否的或精神智力一二级的）4-6□半失能（自理状况项为否的）1-3自理能力□全自理（自理状况0项为否的）本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的特困人情况，愿意承担相关法律责任员承诺特困人员签名（手印）年月日经过初审评估，该对象自理能力评估结果为____________________,同意上报审核村级评估小组初评意小组成员签名见年月日经审核评估后，该对象自理能力评估结果为__________,并公示7日无异议后，报县民政局审查乡级评估小组小组成员签名评估意见年月日县级评估小组评估意小组成员签名见年月日。