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广西传统医学师承和确有专长证书信息修改申请审核表姓名性别出生日期传统医学师承出师证书()(近月免冠证书类别取得资格时间6传统医学医术确有专长证书()小寸彩色2身份证号证件照)现执业机构证书编码考试考点名称出师证指导老师姓名口性别口出生日期口身份证号口申请修改内容指导老师职称口指导老师姓名口证书编码口原信息修改为修改内容申请人签字考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见执业机构意见经审核,情况属实,同意修改经审核,符合规定,同意修改盖章盖章经办人签字年月日经办人签字年月日省级卫生行政管理部门审核意见经审核,符合规定,同意修改盖章负责人签字年月日注
1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改
2.申请时须提交下列材料
①本表原件一式二份
②《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》原件及复印件一式二份
③身份证复印件一式二份(如身份证号修改需提交当地派出所证明复印件一式二份,姓名、性别修改需提交本人户口簿复印件一式二份);
④修改指导老师信息,需提交指导老师的医师资格证复印件一式二份;
⑤近期免冠正面一寸白底彩色照片2张。