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广东省珠海市区残疾人情况调查表姓性别男口、女口婚姻状况未婚口、已婚口、丧偶口、离婚口、再婚口身份证号码名1111111111口口1联系电话地址街道社区小区栋号出生年月身高米工作单位身高米父监护人父母口、兄弟姐妹口、子女口、夫妻口、祖父母口、其他口体重公斤身份证号码UL111111联系电话身高米父公务员口、事业单位人员口、经商口、企业员工口、农民口、其他口母公务员口、事父母母是口八体重公斤职业业单位人员口、经商口、企业员工口、农民口、其他口否口有何特长就业情况康复情况书画口音乐口单位类型就业状况职业情况康复场所形式舞蹈口写作口机关口在岗口公务员口电子口电脑口长期治疗口断日托口事业口下岗口事业单位人员口体育口其他口续治疗口手术家庭口全托口企业管理人员口个体社会保险失业口社会团体口治疗口未经治社区口区县随班就读口门经营口养老口失业口企业口无就业要求口自由职业口诊治疗口住院疗口机构口省市机工伤口低保口其他口培训途径普通工人口治疗口社区康住院医疗口康复效果构口其他口单位性质残联机构口专业技术人员口复口其他口综合医疗口好□一般口康复治疗盍求商业保险口国有口社会机构口技术工人口少儿医疗口集体口工/不理想口康复训练口靓II自学口私营企业主口人均住房面积医疗口手术口全付口高于半私营口其他口他人辅导口7平方米以下口矫形口辅具口价口低于半价外资口7-10平方米口合资口口免费口其他口10-20平方米口20平方米以上口辅助器具使用效果个人平均收入住房状况残疾类别(月)残疾等级致残原因可代偿功能口来源结构没效果口415元口视力口多重残疾一级口遗传口自O口寮屋口416-623元口需维修口肢体口视力+其他口一级n先天口私房口624-1000元口树(钩2^听力口肢体+其他口意外口家庭无障碍1001-2173元口公房口听力+其他口f言语+其他泥砖屋口二级口四药物口设施要求2174-2897元口口房蝮口级口2898-3621元口家里有无残疾人无障智力口智力+其他口疾病口3621元以上口商品房口精神口精神+其他口其他口碍设施混合口家庭月收入有口、无口有无轮椅平房口无房口(元)有口、无口轮椅口电子耳蜗口助听器口1000元以下口其他口楼房口家住小区及家宅入口专用小汽车口专盲人专用手表口盲人专1001-20000质量J娄以FD有否轮椅无障碍坡用摩托车口电动用写字板口盲人专用打2001-3000Q完好口有电梯口现用道有口、无口3001-4000D车口手摇车口腋字机口盲人专用报时钟4001-50000一般口无电梯口辅助肘拐口手杖口口其他口5001-6000Q口口危房口其他口6000元以上口前具文盲口、小学口、初中口、高中口、中专口、大专口本科以上文化程度上肢义肢下肢义肢工力如一左口、右口口左口、右口矫形器口备供养情政府口、集体口、家庭口、亲属口子女口、注况父母口、兄弟姐妹口被调查残疾人签名:或监护人签名(本表为填写或在“口”里打“的形式)。