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山东理工大学学生心理危机排查与干预反馈表学院名称:填表日期年月日学生姓名性别学号专业班级学生联系方式辅导员及父母联系方式联系方式家庭所在地抚养方式(双亲、□双亲口单亲口孤儿口家庭经济状况□良好口一般口贫困单亲、孤儿等)其他亲子关系□良好口一般口较差校内人际关系□良好口一般口较差主要问题及表现自杀风险评估很低()较低()中等()较高()极高()家庭基本情况及父母意见、态度具体辅导措施及效果辅导员学院意见签字盖章年月日。
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