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反流性食管炎的预防和治疗(年月日星期二)反流性食管炎病因小时食管监测发现正常人群均有胃食管反流现象但无任何临床症状故称为生理性其特点为常发生在白日而夜间罕见餐时或者餐后反流较多反流总时间小时小时在下列情况下生理性可转变为病理性甚至发展为反流性食管炎一食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕其中最重要的结构是食管下端括约肌是在食管与胃交壤线之上范围〜o内的高压区该处静息压约为构成一个压力屏障〜〜o起着防止胃内容物反流入食管的生理作用正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起收缩反射使压成倍增加以防压过低和腹内压增加时不能引起有力的收缩反应者则可导致研究表明时很容易发生反流约有的反流性食管炎者的与此有关胆碱能和肾上腺素〜B能拟似药肾上腺素能拮抗药多巴安安定钙受体拮抗剂a吗啡及脂肪酒精咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响功能诱发此外妊娠期口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期血浆黄体酮水平增o高的发生率也相应增加二食管酸廓清功能的障碍正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部份当酸性胃内容物反流时只需次约秒食管继发性里里蠕动即可排空〜〜几乎所有的反流物残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液正常人每小时约有~为的唾液经食管入胃中和食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸〜泡于胃酸中的时限故有防止反流食管炎的作用研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见夜间睡眠时唾液分泌几乎住手食管继发性蠕动亦罕见有发生夜间的食管酸廓清明显延迟故夜间的危害更为严重三食管粘膜抗反流屏障功能的伤害食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成
①上皮前因素包括黏液层粘膜表面的浓度
②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构以及上皮运输细胞内缓冲液细胞代谢等功能
③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况当上述谨防屏障受损伤时即使在正常反流情况下亦可致食管炎研究发现食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一四胃十二指肠功能失常胃排空异常在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在以上但两者的因果关系尚有争论胃十二指肠反流在正常情况下食管鳞状上皮细胞有角化表层可以防止渗入粘膜以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤当幽门括约肌张力和压同时低下时胃液中的盐酸和胃蛋白酶十二指肠液中的胆酸胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管侵蚀食管上皮细胞的角化层并使之变薄或者脱落反流物中的及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织引起食管炎因此反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果而在胆汁引起食管损伤前必先存在幽门和功能失调反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂孔疝因常致和幽门功能失调而易并发本病十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍故并发本病也较多肥胖大量腹水妊娠后期胃内压增高等因素均可诱发本病反流性食管炎症状烧灼感餐后小时胸骨后、剑突下或者上腹部有烧灼感或者疼痛感,可向颈、肩、背扩散,平卧或者躯干前屈、弯腰时加重,而站立或者坐位时或者服用抗酸药物后可缓解胃内容物反流反胃常伴有烧灼感同时浮现,酸性或者含胆汁的胃内容物反流入口腔,当躯干前屈或者卧床时易浮现,睡眠时由于反流液被吸入气管引起呛咳或者吸入性肺炎此症状多在胸骨后烧灼感或者烧灼痛发生前浮现O吞咽艰难由于食管炎引起继发性食管痉挛,多呈间歇性,持续性者常提示食管狭窄初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而浮现间歇性咽下艰难后期则可由于食管瘢痕形成狭窄,烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代,进食固体食物时可在剑突处引起阻塞感或者疼痛出血由于食管黏膜损伤,可有慢性、少量出血严重食管炎者可浮现食管粘膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血长期或者大量出血均可导致缺铁性贫血反流性食管炎检查一食管滴酸试验患者取坐位经鼻腔放貉胃管当管端达~时先滴入生理盐水每分钟约历分钟如患者无特殊不适换用盐酸以同样滴速滴注分钟在滴酸过程中出击胸骨后痛或者烧灼感者为阳性反应且多于滴酸的最初分钟内浮现如重复次均浮现阳性反应并可由滴入生理盐水缓解者可判断有酸试验的敏感性和特异性约二食管腔内测定将一貉于腔内的电极逐渐拉入食管内并貉于之上主约处正常情况下胃内甚低此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作如闭口捂鼻深呼气或者屈腿并用力探鼻涕~次O如食管内下降至次下说明有存在亦可于胃腔内注入盐酸说明注入盐酸前及注入分钟后分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作有者则注入盐酸后食管腔内明显下降近年来小时食管监测已成为测定有无酸性的标准测定包括食管内的百分比卧位和立位时的百分比的次数持续分钟以上的次数以及最长持续时间等指标我国正常小时食管监测的时间在以下持续分钟以上的次数W次反流最长持续时间为分钟这些参数能匡助确定有无酸反流并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系三食管腔内压力测定通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力以估计和食管的功能测压时先将压导管插入胃内以后以〜的速度抽出导管并测食管内压力正常人静止时压力约〜或者压力与胃腔内压力比值当静止时压力〜o或者两者比例则提示功能不全或者有存在o四胃食管闪烁显像此法可估计胃食管的反流量在患者腹部缚上充气腹带空腹口服含有的酸化桔子汁溶液内含桔子汁U和并再饮冷开水~以清除食管内残留试液直O立显像正常人~分钟后胃以上部位无放射性存在否则则表示有存在此法的敏感性与特异性约五食管吞锹线检查较不敏感假阴性较多六内镜检查及活组织病理检查通过内镜及活组织病理检查可以确定是否有反流性食管炎的病理改变以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值根据和分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为级级为单个或者几个非融合性病变表现为红斑或者浅表糜烂级I II为融合性病变但未弥漫或者环周级病变弥漫环周有糜烂但无狭窄级呈慢性m w病变表现为溃疡狭窄纤维化食放宽缩短及食管反流性食管炎鉴别脾痹心痛以胸闷短气或者发作性心胸疼痛为主常于劳苦后发作多无胸骨后烧灼感及吞咽艰难心电图示呈缺血性改变食管滴酸试验阴性食管癌食管痹以噎膈为主症食管镜检及线吞锹检查可作鉴别胃疡疼痛多位于胃腕部常呈慢性节律性季节性与周期性发作线锹餐及纤维胃镜检查在胃或者十二指肠球部可见溃疡病变反流性食管炎并发症本病除可致食管狭窄出血溃疡等并发症外反流的胃液尚可侵蚀咽部综声带温和管而引起慢性咽炎慢性声带炎温和管炎临床上称之与合征胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎近年来的研究已表明部份反复发作的哮喘咳嗽夜间呼吸暂停心绞痛样胸痛有关反流性食管炎预防忌酒戒烟由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力使其处于松弛状态加重返流酒的主要成份为乙醇不仅能刺激胃酸分泌还能使食管下段括约肌松弛是引起胃食管返流的原因之一注意少量多餐吃低脂饮食可减少进食后返流症状的频率相反高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素易导致胃肠内容物返流晚餐不宜吃得过饱避免餐后立刻平卧肥胖者应该减轻体重因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液返流特殊是平卧位更严重应积极减轻体重以改善返流症状保持心情舒畅增加适宜的体育锻炼就寝时床头整体宜抬高厘米~厘米对减轻夜间返流是个行之有效的办法尽量减少增加腹内压的活动如过度弯腰穿紧身衣裤扎紧腰带等应在医生指导下用药避免乱服药物产生的副作用反流性食管炎治疗-普通治疗饮食宜少量多餐不宜过饱忌烟酒咖啡巧克力酸食和过多脂肪避免餐后即平卧卧时床头抬高~裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高状态二促进食管和胃的排空多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管的排空增加的张力此类药物包括甲氧氯普胺胃复安和多潘立酮吗丁琳均为每天次睡前和餐前服用前者如剂量过大或者长期服用〜〜可导致锥体外系神经症状故老年患者慎用后者长期服用亦可致高催乳素血症O产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应西沙必利通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管胃的蠕动和排空从而减轻胃食管反流每天天几无不良反应〜〜拟胆碱能药乌拉胆碱能增加的张力促进食管收缩加快食管内酸性食物的排空以改善症状每次每天次本口能刺激〜胃酸分泌长期服用要谨慎三降低胃酸
①制酸剂可中和胃酸从而降低胃蛋白酶的活性减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤碱性药物本身也还具有增加张力的作用氢氧化铝凝胶及氧化镁每日次藻肮酸泡沫剂〜〜含有藻肮酸藻酸钠及制酸剂能飘荡于胃内容物的表面可阻挠胃内容物的反流
②组胺受体拮抗剂甲氟咪胭吠硫o硝胺和法莫替丁等均可选用其剂量分别为次和疗程均为周本类药物能强烈抑制胃酸〜〜分泌而改善胃食管的酸反流上述症状如不能改善时可增加剂量至倍〜
③质子泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的酶而美拉嗖和兰索拉嘎已广泛使用于临床前者后者即可改善其症状四联合用药促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用能促进食管炎的愈合亦可用多巴胺拮抗剂或者西沙必利与组胺受体拮抗剂或者质子泵抑制剂联合应用本病在用经好转而停药后由于其张力未能得到根本改善故约病例在个月内复发如在组胺受体拮抗剂质子泵抑制剂或者多巴胺拮抗剂占任选一种维持用药或者有症状出击时及时用药则可取得较好疗效五手术治疗主要合用于食管瘢痕狭窄可行扩张术或者手术纠正术以及内科治疗无效反复出血反复并发肺炎等病情反流性食管炎的预防和治疗普通包含内科治疗,药物治疗,手术治疗这里就介绍下药物治疗的常见药物,我想也是大多数轻度患者的首选方式、受体阻滞剂目前有四种受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁对于轻型患者,采用标准剂量治疗方案,能有效缓解反流症状,促进轻至中度食管炎的愈合对于中至重度食管炎患者,加大剂量才干缓解症状及促进食管炎愈合、质子泵抑制剂():能产生较受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应目前临床上常用的此类药物有奥美拉哇、兰索拉嗖、拌托拉嗖和雷贝拉嗖奥美拉嗖是临床上广泛应用的质子泵抑制剂,每日一次,治疗周,能治愈%对大剂量反抗的重度食管炎患者兰索拉嗖每日,与奥美拉嘎每日在反流性食管炎愈合方面有相似的疗效,但兰索拉嗖能更快缓解反流症状、促动力药包括灭吐灵、多潘立酮片吗丁琳和莫沙必利等,莫沙必利是目前临床上应用最广泛的一受体拮抗剂及一受体激动剂,能显著改善反流症状及促进食管炎愈合对于重度烧心和级食管炎患者,推荐应用莫沙必利每〜日次,分别在三餐及临睡前服用、黏膜保护剂主要包括硫糖铝和三钾二枸檬酸钺等,通过黏附于食管黏膜表面,提供物理屏障抵御反流的胃内容物,对胃酸有温和的缓冲作用,但不影响胃酸或者胃蛋白酶的分泌,对压力没有影响、联合治疗目前常用促动力药联合抑酸剂治疗推荐用法为耐信(埃索美拉口坐),每日一次加莫沙必利,每日次。