文本内容:
医疗机构名称申请核定表核准机关:申请单位(人清签字(章)地址邮编电话分类所有制拟设机构类别性质形式申请核定名称县(区)卫生健康行政部门初审意见(章)年月日审查人员意见市签字年月日级卫核准处室意见生健康行政部签字年月日门核主管领导核批准意见签字年月日注非法定代表人或主要负责人办理的,单位需出具委托函(样式附后)(非法定代表人或主要负责人办理时提供)行政许可申请授权委托书兹授权委托(身份证号:代理我单位申请及证件签收相关事宜本委托书有效期至该行政许可事项办结代理人身份证复印件粘贴处委托单位(签章):委托人(签名):代理人(签名):年月日。