文本内容:
农村居民自建住宅违法建设调查表(历史遗留)编号:业主个人信息业主姓名联系电话身份证号居住地址违法建设情况用地面积房屋结构土地坐落开工时间竣工时间建设层数建筑高度房屋基底面积建筑面积房屋实际用地面积本人确认上述违法建设情况属实,并自愿接受南海区国土城建和水务局按照《佛山市南海区农村宅基地历史遗留问题分类处置实施细则》(南府办函
(2018)201号)确定的处罚标准[房屋实际用地面积超过80平方米不到150平方米(含)的,根据实际建筑面积核算,按50元/平方米标准计收;房业主意见屋实际用地面积不到80平方米(含),根据实际建筑面积核算,按10元/平方米标准计收]所作出的处罚,自愿放弃进一步陈述、申辩以及申请听证的权利签名时间年月日调查时间调查人员:镇街宅改办意见副主任签字(盖章)年月日镇人民政府(街道办事处)意见分管领导签字(盖章)年月日备注。