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冠县中心医院医院感染控制风险评估表风险因素风险发生的可能性(P)如果发生潜在的严重性如果要发生风险,医院应风险优先(S)该怎样做好准备(D)风险系数中低高中低低中高水平IWJ(RPN)321321321探视者、陪护着较多对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位耐药菌定植或者感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范引流管气管插管表一风险事件ICU医院感染评估日期:评估科室:附件冠县中心医院医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施
1.科内对手卫生落实情况进行检查(洗手液、快速手消毒及干手设施等)
2.科室内部指定专人考核手卫生
3.宣传手卫生相关知识、制度、措施
4.每月进行手卫生督查及整改
1.科内举办多重耐药菌防控知识培训
2.加强多重耐药菌定植菌筛查,预防与控制临床耐药菌多重耐药菌
3.评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
4.每月进行自评、整改
1.落实手术部位相关感染的SOP
2.科室学习、培训、考核相关知识手术部位感染()SSI
3.做好术前皮肤准备(淋浴、去除毛发等)、血糖控制、肠道准备等
4.每月对措施施行情况自查并反馈
1.按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施VAP、
51、CRBSI相
2.对科室组织学习培训、考核相关知识关感染
3.针对风险评估因素,每天监测评估
4.每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈
1.提高医务人员医院感染的防范意识
2.严格执行消毒隔离措施,做好保护性隔离新生儿相关感染
3.重视手卫生
4.合理用药
5.减少侵入性操作
1.每月科室必须自查符合规范要求医疗废物处置
2.每季度接受院感染科检查,加强整改
3.科室应加强培训,持续质量改进
1.自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况,催促达标
2.了解本科室前五位病原菌标本送检
3.加强院感相关知识的培训及宣教
4.在科会上反馈,通报检查结果,持续质量改进
1.所有一次性物品须从卫生材料库房领取
2.每月自查一次性无菌用品的使用情况,是否规范一次性无菌物品
3.库房环境清洁、阴凉、干燥,通风,物品置于物架上,离地三20cm,离墙25cm,离天花板250cm
4.小包装存放于科室无菌柜中,在有效期内使用
1.学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程医院感染暴发
2.制定提图应对风险的管理措施
3.加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训
4.反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实
1.按全院职业防护的管理制度具体实施
2.加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员
3.备齐各类防护用品,定期检查是否齐全职业暴露
4.浮现职业暴露时及时正确处置和上报
1.按要求,执行监测项目、监测频次环境卫生
2.对采样的监测结果,分析原因,加强整改
3.发生医院感染暴发与环境卫生学相关时,应及时采样
1.严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行无菌技术操作
2.定期进行理论及技能考核
3.加强培训,持续质量改进
1.感染监控护土,检查催促消毒隔离工作消毒隔离
2.消毒隔禺管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行
3.进行预防、控制医院内感染有关知识的培训
1.按要求,进行监测项目、监测频次消毒灭菌
2.对不合格采样的监测结果,分析原因,加强整改
3.监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用
1.加强抗菌药物使用知识学习和培训
2.严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范
3.严格落实奖惩制度
4.定期分析科室抗菌药物使用情况,对存在的问题及时整改气管切开气溶胶及管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉注RPN18风险水平评定为高,9RPN18风险水平评定为中,RPN9风险水平评定为低冠县中心医院医院感染控制风险评估表表一风险事件NICU医院感染评估日期:评估科室:风险因素风险发生的可能性(P)如果发生潜在的严重性如果要发生风险,医院应风险优先(S)该怎样做好准备(D)风险系数中低高中低低中高水平IWJ(RPN)321321321探视者、陪护着较多设备及设施的配置不到位耐药菌定植或者感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范婴儿暖箱清洁消毒处理不及时彻底引流管气管插管气溶胶及管道冷凝水污染呼吸器械污染环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉奶瓶奶嘴处理注RPN18风险水平评定为高,9RPN18风险水平评定为中,RPN9风险水平评定为低表一风险事件手术部位医院感染评估日期:评估科室:冠县中心医院医院感染控制风险评估表风险因素风险发生的可能性(P)如果发生潜在的严重性如果要发生风险,医院应风险优先(S)该怎样做好准备(D)风险系数高中低高中低低中高水平(RPN)321321321患者皮肤准备手术人员的口、鼻、手携带病原微生物血糖控制手卫生围手期抗菌药物管理手术室环境保洁与维修年龄(高龄75岁或者新生儿等)疾病(癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下)治疗(透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗)污染或者污秽的手术切口无菌技术操作手术器械及物品手术时间手术部位有异物植入保温中心静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开切口维护(无菌技术、更换敷料、保持清洁)注RPN18风险水平评定为高,9RPN18风险水平评定为中,RPN9风险水平评定为低冠县中心医院中心医院感染控制风险评估表表一风险事件消毒供应中心无菌包监测评估日期:评估科室:风险因素风险发生的可能性(P)如果发生潜在的严重性如果要发生风险,医院应风险优先(S)该怎样做好准备9)风险系数高中低高中低低中高水平(RPN)321321321基建/装修空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位规章制度不健全或者有章不遵、有规不循生物监测不规范手卫生不规范人员配备及要求不能满足临床需求清洗剂、酶液不符合规范要求包装材料不符合规范要求无菌技术操作不规范外来医疗器械管理不规范未定期对清洗质量进行监测未定期对消毒质量进行监测未定期对灭菌质量进行监测无菌包过大、过重清洗器械干燥不规范未建立质量控制过程与可追溯管理环境卫生学进行监测灭菌器未定期检测环境常态保洁与维护注RPN18风险水平评定为高,9RPN18风险水平评定为中,RPN9风险水平评定为低表二冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施:高危因素采取措施负责人表三冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室评估小组成员签名评估日期年月日感染管理科签收人签收日期年月日。