医院感染管理组织建设及其责任制

医破件XXX医院感染管理组织建设及其责任制㈠医院感染管理体系由医院感染管理委员会、院感组、住院科室、医院感染监控小组三级网络组成L医院感染管理委员会⑴组成主任XX委员XX、XX、XX、XXX、XX、XX办公室设在XXX,负责日常工作的开展⑵职责

①认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准及规范性技术文件并定期进行评价和更新，监督实施

②根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见

③研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价

④研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，指导临床各医院感染监控小组开展工作，督导医院感染管理各项制度的执行和措施的落实

⑤研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；组织重大医院感染事件的认定，危害评估和处置方案的制定

⑥至少每半年召开全员参与的委员会会议1次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇突发状况，可临时召开委员会紧急会议

⑦其他有关医院感染管理的重要事宜

2.院感组职责⑴在主管副院长XXX领导下，负责医院感染管理的日常工作⑵制定医院感染管理计划及相关文件，并组织实施⑶监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，有效控制医院感染4定期对医院环境、医疗废物分类、手卫生规范、各种医疗用品的消毒、灭菌和隔离预防等工作进行监督检查，将检查结果反馈至各科室，并提出考评意见⑸感染监测工作按全国医院感染监控网要求完成监控网的工作任务

①医院感染病例监测开展前瞻性医院感染调查，有条件时利用院内医院感染信息化直报平台，及时收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求记录与上报，有书面反馈材料，有年度监测资料评估

②开展对重点环节、重点部门的目标性医院感染监测，对监测结果有分析整改

③医院环境卫生学监测按相关专业管理规范每月或每季度进行重点部门的环境卫生学监测，对不合格的情况有处理措施及记录

④消毒、灭菌效果监测根据不同的消毒、灭菌方法，按卫生与计划生育委员会《消毒技术规范》要求定期开展物理、化学、生物学监测，对监测不合格者需采取措施，提出指导意见，并有记录备查⑹协调各科室之间医院感染控制工作⑺发生医院感染暴发或特殊感染性疾病的突发事件时，按要求立即上报主管院长及当地卫生行政部门对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理8对进入医院使用的消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其使用及销毁过程实行全程监督管理⑼医院感染专职人员每年按要求接受医院感染专业知识的培训负责本院各类人员和新上岗人员的“医院感染”宣教及培训工作⑩组织开展医院感染预防与控制方面的专题研究或其他科研工作11完成医院感染管理委员会或者卫生行政主管部门交办的其他工作

3.科室医院感染监控小组⑴组成组长XXXX法人代表副组长XX组员XX、XXXXX、XXX、XXX、XXX⑵职责

①在医院感染管理委员会的领导下，严格遵守国家医院感染管理的各项法律法规、行业规范及医院制定的各项规章制度、管理规范、工作流程认真开展本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施

②对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感组，并积极协助调查

③制定本科室抗感染药物使用方案，按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物

④组织本科室预防、控制医院感染知识的培训

⑤督促本科室人员规范执行无菌技术操作、消毒隔离制度、多重耐药菌防控

⑥管理本科室医疗废物的分类收集及登记

⑦指导本科室人员做好职业防护，发生职业暴露及时上报院感组

⑧做好陪护人员、探视者的卫生宣教工作

⑨做好清洁工作人员的保洁工作指导㈡医院感染管理各级人员职责

1.专职人员职责⑴院感组科长

①在主管副院长XXX的直接领导下，负责医院院感组业务及行政管理工作

②制订年度工作计划及总结，组织与考核本科室各项任务指标的完成情况

③检查、督促本科室人员严格执行医院各项规章制度和操作规程，用制度管好人，严防违反乱纪事件的发生

④组织医院感染管理的专职或兼职人员监督检查全院与医院感染管理有关的规章制度执行情况，有效控制医院感染发生

⑤及时掌握医院感染信息，对医院感染监测结果定期分析、总结与反馈发现问题，及时采取干预措施

⑥开展医院感染管理研究，全面负责医院感染管理的质量、技术指导，提出持续改进方案并督促改进措施的实施

⑦参与抗菌药物合理应用的制度制定、修改，督促各项制度落实

2.兼职人员职责⑴兼职监控医师

①在本科室黄玉红执业医师领导和感染管理专职人员指导下，负责督促本科室医院感染监控工作及各项医院感染管理制度的落实

②掌握各部位的医院感染诊断标准，了解病人病情变化，及时处理院感预警信息，发现医院感染，督促住院医师做好病原学检测并及时上报

③按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物

④规范落实手卫生，完成手卫生依从性的督导及资料上报督促本科室人员规范执行无菌技术操作、消毒隔离制度、多重耐药菌防控

⑤发现科室医院感染爆发时，须立即向本科室主任及医院院感组报告，积极协助专职监控人员完成调查并采取针对性防控措施

⑥指导和督促本科医生规范完成传染病、死因卡、食源性疾病的上报

⑦做好医疗废物的分类收集

⑧组织本科室预防、控制医院感染知识的培训

⑨指导本科室人员做好职业防护，发生职业暴露及时上报院感组⑩配合专职监控人员开展日常的医院感染监测、调查及科研工作做好各项院感资料的记录和上报配合完成科室医院感染监控小组及院感组布置的各项工作任务⑵兼职监控护士

①督促检查本科室医院感染管理制度落实情况督促本科室人员规范执行无菌技术操作、消毒隔离制度、多重耐药菌防控

②预防因护理不当造成的医院感染的发生，督促检查本科室工作人员作好消毒隔离、无菌技术操作，协助护士长做好医院感染管理要求的各项工作记录

③规范落实手卫生，完成手卫生依从性的督导及资料上报

④遇到医院感染病例，应督促住院医师及时上报并积极采取隔离消毒措施，防止造成医院感染流行

⑤定时完成卫生环境监测工作，如空气、工作人员的手、物体表面、正在使用中的消毒药液、消毒灭菌物品等，整理好监测资料

⑥做好医疗废物的分类收集及登记

⑦负责对本科室病人进行预防医院感染的健康教育、环境保洁、医疗废弃物管理等宣教指导工作负责对本科室清洁工人进行预防医院感染的健康教育、环境保洁、医疗废弃物管理等工作指导

⑧组织本科室预防、控制医院感染知识的培训

⑨指导本科室人员做好职业防护，发生职业暴露及时上报院感组⑩配合专职监控人员开展日常的医院感染监测、调查及科研工作做好各项院感资料的记录和上报配合完成科室医院感染监控小组及院感组布置的各项工作任务㈢医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应仓库、药事管理部门、检验科、后勤管理部门及其他有关部门（科室）在医院感染管理工作中需履行的职责

1.院感组（XXX）⑴将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度⑵负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训⑶检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度⑷发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理

2.护理组（XXX）⑴将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度⑵负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训⑶检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作⑷发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作⑸加强对临床科室重点部门医院感染管理

3.药事管理委员会、药剂科XXXX⑴负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况⑵开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见⑶负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备每季度接受医院感染管理部门的监督检查⑷指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验

4.检验科XXXX⑴发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作⑵做好协助其他科室开展院感工作

5.仓库、设备与信息科XXX、XXXX⑴根据医院感染管理委员会关于购置消毒物品和消毒灭菌器械含一次性使用无菌医疗器械、器具的审定意见，全院统

一、集中采购按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册每季度接受医院感染管理部门的监督检查⑵临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理⑶负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养可参照说明书，并记录备查

6.总务科XXX⑴根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案⑵负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查3负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”⑷对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过,专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等XXXXX医院XXXX社区卫生服务中心2022年2月20日。