中小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表

中小学（幼儿园）班主任老师访谈排查学生记录表学校名称班级班主任姓名:辅导排查内容家庭因素安全隐患居住环境是否安全，在女学生自我保护能力女校园内安全隐患校园外安全隐患家庭里是否存在监护访谈排查发学生是否懂得自尊自爱在校内是否受到他人的侮在校外是否受到他人的侮辱、序号时间地点姓名缺失；是否存在有人现问题的处置学生签名自重；是否知晓自我保辱、威胁等；在校内是否受威胁等，是否受到异性猥亵等；对你施加暴力、威胁，情况护相关知识；是否能防到异性的猥亵等；学校教在上、放学路上、其他途中是让你身心受到伤击等范性侵害行为，遇到侵师、保安、工勤人员等是否否被陌生人尾随、跟踪；是否害后是否能应对等有侵害自己的动机或行为存在不安全因素的困惑等O注

1.男班主任访谈排查学生时，对男学生“一对一访谈排查”，对女学生“一对多访谈排查”，访谈排查后学生亲自签名；

2.本表用于班主任通过访谈排查，，发现师德师风存在的问题，男、女学生存在的安全隐患等，发现问题，及时向上级有关部门和校领导报告；

3.访谈排杏情况如实填写，没有发现问题可填“无”；

4.发现问题处置情况如实填写。