还剩5页未读,继续阅读
文本内容:
阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊治进展2023阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Obstructive sleepapnea在高血压患者中非常普遍,目前被认为是hypopnea syndrom,OSAHS高血压的独立危险因素,大多数高血压患者具有潜在的轻HTNOSAHS,度即能增加高血压的风险,重者甚至可能引起高血压危象,在难治OSAHS性高血压患者中预计有高达的患者可能患有[]且与80%OSA1OSAHS高血压之间的相关性不受性别、年龄和地理区域的影响阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血Obstructive sleepapnea,OSA压的概念由年《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗2013专家共识》中首次提出,其临床特点主要表现为夜间及晨起血压升高,血压昼夜节律曲线发生异常改变,表现为非杓形甚至〃反杓形曲线,这类患者更早易引发多系统器官功能损害[]近年围绕相关性高血压进2OSA行的筛查和治疗研究也成为热点,本文就相关性高血压临床诊治进展OSA做以下综述
一、定义、临床特点及流行病学OSAHS是一种由于睡眠过程中反复出现上气道完全和/或部分阻塞引OSAHS起呼吸暂停和/或低通气,产生间歇性缺氧、二氧化碳潴留、交感神经活动、睡眠碎片化等,进而导致慢性缺氧为特征的一组临床综合征[],是一类3可引起或加重高血压、冠心病、卒中、糖尿病等心脑血管疾病或代谢性疾病甚至猝死的睡眠呼吸障碍疾病新统计数据显示,当前全球约有亿岁成年人患有
9.3630-69OSAHS,其中亿为中重度;在我国,目前约有亿患者,其
4.25OSAHS
1.76OSAHS中万为中重度;在岁普通人群中,的患病6600OSAHS
[4]30-70OSAHS率男性为,女性为,实际临床调查发现流行病学调查显示,14%5%OSAHS往往与高血压并存,超过高血压患者存在而在难治性高血压50%OSAHS,患者中占比超过;与此同时,有近一半患者合并高血压80%OSAHS
[5]在新疆高血压研究中心报道的数据提示相关性高血压占比达到OSA,湖南省高血压研究中心住院患者回顾性数据分析发现,中青年高血
62.6%压(年龄小于岁)患者比例高达深入探索相关50OSAHS
67.21%OSA0性高血压的发病机制,可以为临床上相关性高血压提供更加精准的干OSA预策略
二、发病机制OSAHS是一种睡眠时发生呼吸停止的呼吸性疾病,患者表现为呼吸功OSAHS能紊乱,导致呼吸暂停或低通气状态,现已被证实是心血管疾病的OSAHS独立危险因素,也是高血压发生的重要继发性原因之一发生过程OSAHS中伴随的氧饱和度降低、反复唤醒、低睡眠效率等均与高血压独立相关,尤其在年轻、肥胖、女性、中度和重度患者中更明显OSA作为高血压的常见共病,其发病机制十分复杂,现有陆续有研OSAHS究发现,可能与神经激素紊乱、氧化应激、内皮功能障碍、炎症、交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、心血管变异性化学感受器激活等机制有关与高血压二者互相促进影响心血管系统[详见QSAHS6,7I图)1图诱发或加重心血管疾病的相关病理生理机制1OSAHS此外,近年研究还发现,与原发性醛固酮增多症也高度共存,存在OSA双向影响,使血压升高并难以控制,其可能机制为过量醛固酮可通过增加夜间体液再分布及影响睡眠期间呼吸肌质量与功能而加剧[];杰克逊0SA8心脏研究中发现,非裔美国成年人严重程度、顽固性高血压、醛固酮OSA水平三者互相之间均存在显著正相关关系[]9
三、相关性高血压的治疗OSA生活方式干预
3.1与大多数心血管疾病一样,生活方式干预是治疗相关性高血压的OSA基础由于绝大多数患者合并超重或肥胖,故超重或肥胖成为OSAHS需要首要干预的可逆因素建议对合并肥胖或超重的患者OSAHS OSAHS进行全面的生活方式干预,包括低热量饮食、运动或增加体力活动以及行为干预运动可以独立于体重减轻而改善建议每周至少进行适当时OSAHS,间的中等强度的有氧运动;除了运动、饮食和控制体重等熟知的生活方式的干预,对患者限制饮酒和含咖啡因的饮料,避免睡前情绪激动、慎OSAHS用镇静安眠类药物以及保持卧室舒适的睡眠环境等,也是治疗的重OSAHS要生活方式的干预药物治疗
3.2对于相关性高血压,在积极治疗和改善同时,积极药物OSA OSAHS控制血压可明显降低靶器官损害及降低患者心血管病风险由于相关OSA性高血压患者往往合并系统激活,因此,抑制剂如或RAAS RAASACEI ARB类药物可能是这一类患者有效控制血压的优选,当患者合并中
[10]OSAHS重度高血压单一剂量的或无法短期内有效控制血压,此时应根据ACEI ARB患者具体情况在基础上联合使用其它类别降压药物需要注意ACEI/ARB的是,有研究发现受体阻断剂、利尿剂有可能影响高血压患者的夜间睡眠B状况,可能导致患者血压控制不佳,一般不作为相关性高血压首选OSA还有研究报道,醛固酮受体阻断剂(包括螺内酯和依普利酮)可能通过减少水钠潴留而改善病情,对于不接受或不能耐受治疗的OSAHS CPAPOSA相关性高血压患者螺内酯可能作为有效控制血压的药物[]尤其在11/2合并特发性醛固酮增多症时,使用螺内酯成为控制血压的关键但OSAHS是,在抑制剂联合螺内酯使用时须特别关注可能出现的高钾血症、RAAS肌肝急剧升高等安全性风险持续气道正压通气治疗
3.3持续气道正压通气Continuous positiveairway pressure,CPAP治疗是相关性高血压的一线治疗手段,有助于消除夜间睡眠期间的低OSA氧情况,纠正睡眠结构紊乱,提高睡眠质量及生活质量,从而降低心脑血管并发症和病死率[]治疗应适用于通过睡眠呼吸监测明确诊13,14CPAP断的患者,使用治疗相关性高血压的主要适应症OSAHS CPAP OSAHS为
①中、重度次/分;
②轻度OSAHSAHI15OSAHS5AHI但症状明显,若白天嗜睡、失眠或打鼾,合并或并发心脑血管疾病、糖5
③尿病等;患者围手术期治疗;
④经过手术或其他治疗后仍存在的OSAHS;
⑤与慢性阻塞性肺疾病重叠综合征[]已有证据证OSAHS SAHS13实治疗使用时间越长,患者获益越大,同时联合减重、改变不良生CPAP活习惯等,治疗效果更明显但是在临床实际中,由于种种主观客观原因,有相当一部分患者不接受治疗或即使已配备睡眠呼吸治疗仪器仍难CPAP以坚持长期治疗,依从性好坏直接影响的治疗效果未来CPAP OSAHS设备的更新,通过降低成本、提升便携性可能有助于改善患者对CPAP CPAP治疗的依从性口腔矫正器治疗
3.4与治疗相比,口腔矫治器的疗效在轻度患者疗效不显著;重度患CPAP者使用口腔矫治器的疗效不如口腔矫治器对上气道的扩张不只局限CPAP于某一区段,而是对阻塞好发处从腭咽到舌咽都有明显扩张,特别是下颌前移类型的矫治器适宜多位点阻塞的患者可单独使用亦可配合其他OSAHS多种治疗手段使用,具有疗效稳定、可逆舒适、携带方便等优点口腔
[15]0矫治器可作为单纯打鼾和轻、中度患者的一线治疗方法,也可用于OSAHS那些不能耐受或不愿使用的轻中度患者,或者与手CPAP CPAPOSAHS术或联合应用治疗重度CPAPOSAHS外科治疗
3.5悬雍垂腭咽成形术是目前应用Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP最广泛的治疗成人的术式,适合于阻塞平面在口咽部,黏膜组织肥OSAHS厚致咽腔狭小,悬雍垂肥大或过长,软腭过低过长,扁桃体肥大或腭部狭窄为主者长期手术有效率个月为推荐用于治疗非
[16]640%~50%严重肥胖的中度或轻度患者以及扁桃体度及以上肥大的重度OSAHS II患者;不推荐瘢痕体质、未成年患者行该手术治疗,对于语音要求OSAHS高的患者,如演员、歌唱家等应谨慎行该手术此外还有鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、软腭植入术、舌根及舌骨手术、舌下神经刺激治疗、牵引成骨术、单颌手术、双颌前移术、减重代谢手术、气管切开术,需严格掌握手术适应证而目前外科手术前血压难以控制往往限制患者尽早手术治疗,手术后复发再次诱发的发生也是外科手术前需要综合考虑权衡的问OSAHS题经皮导管射频去肾交感神经术
3.6年柳叶刀首次报道经皮导管射频去肾交感神经术2009Renal由于具有抑制交感神经活性的特sympathetic denervation,RDN,RDN殊优势成为治疗难治性高血压最有影响力的非药物治疗方案之一等[]通过分析术前术后患者提示Witkowski A17RDN OSAHS AHI RDN能明显改善患者的次/分;能,提示OSAHSAHI
16.3V.S.
4.
50.059RDN也可能成为干预发生发展的重要方式在近期年月欧洲OSAHS20232[]联合协会重新提出了治疗的应用前景再次肯定了ESC PQRDN18,RDN抑制交感兴奋性的证据充分,但到目前为止,还只能作为一种重要的RDN辅助治疗的方法,能否通过阻断相关性高血压患者的OSAHS RDNOSA病情靶器官损害及其进展,都需要更多的临床研究证实!1!与高血压之间的关系十分密切,二者互为因果又相互促进,OSAHS OSA相关性高血压相比于单纯或高血压具有更严重的心血管不良结局,OSAHS从诊断、评估到治疗涉及到呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科、心血管内科等多学科交叉问题,治疗上从非药物到药物、药物到器械、内科到外科等多个选择,需要针对患者的具体情况进行综合评估最终为患者制定一个优选方案目前传统降压药物在治疗中存在局限性,明确为OSAHS CPAPOSAHS相关性高血压最重要的治疗方案,但依从性不够限制了它的临床普及,未来治疗设备和技术的更新发展必将是未来重要的发展方向参考文献略。