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文本内容:
肺胀(慢性阻塞性肺病)中医诊疗方案
一、定义
1、中医定义是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫蛆,脱腹胀满,肢体浮肿等严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候
2、西医定义是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展确切的病因不十分清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关
二、诊断标准
(一)中医诊断
1、诊断依据根据《中医内科学》第六版教材
2、诊断要点1)病史有慢性肺系疾患多年,反复发作,一般经10-20年形成病程时轻时重,缠绵不愈多见于老年人2)诱因外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒3)临床表现咳、喘、痰、胀、瘀4)兼证心悸,面唇紫劣,皖腹胀满,肢体浮肿,甚则喘脱,或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、澹语、惊厥、出血等5)体征桶状胸,双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音;心音遥远;胸部叩诊呈过清音
(二)西医诊断
1、诊断依据根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)
2、诊断要点1)危险因素
①吸烟史;长期大量吸烟史;
②职业史、环境有害物质接触史
③室内外空气污染,如生物燃料燃烧史;
④家族史COPD有家族聚集倾向2)临床表现
(1)症状
①慢性咳嗽常为首发症状初起咳嗽呈间歇性,晨起为著,后期早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不明显
②咳痰通常咳白色黏液或泡沫样痰,偶带血丝,一般清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰少数病例咳嗽不伴咳痰
③气短或呼吸困难最主要的临床症状,早期于劳力时出现,后渐加重,日常活动甚至休息时也感气短
④喘息和胸闷部分患者,特别是重度患者常有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生
⑤全身性症状体重下降、食欲减退、肌肉萎缩和活动障碍、精神抑郁和(或)焦虑等
(2)体征早期体征不明显,疾病进展可出现以下体征
①视诊、触诊缩唇呼吸;皮肤及黏膜紫细呼吸变浅快;桶状胸,肋间隙增宽;并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈,肝,颈回流征阳性,肝脏肿大,双下肢水肿
②叩诊心浊音界缩小,肺肝界降低,叩诊呈过清音
③听诊两肺呼吸音可减低,呼气相延长,可闻干啰音和或湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮3辅助检查和实验室检查1肺功能检查吸入支气管舒张剂后FE%与FVC之比FEW/FVC70%o2胸部X绒检查
①早期胸片无明显变化;
②后期胸片肺纹理增多、紊乱或稀疏等非特征性改变3动脉血气检查初期正常,疾病进展可出现呼吸衰竭4其他实验室检查血红蛋白、红细胞及红细胞压积可增高痰涂片及痰培养查病原菌4诊断原则
①根据危险因素、临床表现及辅助检查和实验室检查综合分析确定;
②肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVCX70%可确定持续气流受限是诊断的必备条件;
③基于气流受限的程度,COPD严重度分为5级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家,或在穿脱衣服时出现呼吸困难
三、治疗方法
1、中医辩证治疗1)肺胀的本质总属标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重感邪发作时偏于标实(痰浊、瘀血),早期痰浊为主,渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重;平时偏于本虚(气虚、阴虚),早期气虚、气阴两虚,病在肺、脾、肾、心,后期气虚及阳,阴阳两虚,病在肺、肾、心;气虚血瘀痰阻贯穿于肺胀始终2)治疗原则根据标本虚实,分别选用祛邪扶正;标实则祛邪
①祛邪宣肺
②降气化痰
③温阳利水
④活血化瘀
⑤开窍、熄风、止血;本虚则扶正,补益肺、脾、肾,益气养阴、阴阳双补,正气欲脱则扶正固脱、救阴回阳3)科内自拟麻杏苏鱼汤,基本药物组成为炙麻黄6克、杏仁10克、苏子10克、鱼腥草30克、茯苓10克、制半夏12克、陈皮10克、桃仁10克、射干12克、桔梗10克、蝉衣10克、地龙10克、枳实10克、胆星10克、甘草5克;急性加重期
1、痰热郁肺证:痰热内盛,舌红苔黄加黄苓15克、桑白皮15克、孽防子10克;兼口渴身热、烦躁痰粘,去射干,加生石膏30克、知母12克、贝母12克;兼咽红乳娥肿痛,去茯苓、枳实,加银花12克、连翘10克、牛券子12克;兼浅黄便秘,去桔梗、甘草,加厚朴10克、生大黄6克;
2、痰湿蕴肺证形寒肢冷无汗、痰白呈泡沫、舌苔白滑者,去地龙、枳实、胆星,加桂枝10克、细辛3克、干姜6克;咳喘气逆、胸脱胀满、不思饮食者,合四磨汤;
3、肺肾阴虚证口干咽燥、舌红少苔者,去茯苓、地龙、枳实、胆星,加花粉10克、知母10克、麦冬10克、玉竹10克;
4、阳虚水泛证一身悉肿、乏力气喘、舌黯脉涩加拿茄子12克、猪苓10克、丹参30克;
5、痰瘀阻肺兼肺肾两虚证胸部膨满,喘息上气,头晕心悸,面色晦暗,或唇甲紫络,舌质暗红,边有瘀点,脉沉细,加红花10克,磁石10克,胡桃仁10克,紫河车10克缓解期
1、肺气虚面白少华,少气懒言,乏力纳差,易于感冒者,去茯苓、制半夏、陈皮、射干、桔梗、蝉衣、枳实、胆星,加黄茂30克、白术15克、防风10克;
2、肺肾二虚咳喘时作,干咳声低,气短难续者,去茯苓、制半夏、陈皮、射干、桔梗、蝉衣、地龙、枳实、胆星,加胡桃肉12克、麦冬10克、沉香6克、玉竹10克;语声低怯,动则气喘,面色晦暗者,去茯苓、制半夏、陈皮、桔梗、蝉衣、枳实、胆星,加附子9克、鹿角片10克、补骨脂12克、蛤蛤一对;每天一剂,水煎分早晚二次服4)辨证选择静脉滴注中药注射液
①痰热证可选取清开灵注射液
②痰浊证可选取细辛脑、沙丁胺醇
③气虚或气阴两虚证明显可选用参麦注射液、生脉注射液、黄芭注射液
④活血化瘀选用丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液
⑤阳虚证明显可选用参附、参脉注射液
⑥心力衰竭可选心脉隆、参附注射液5)中成药强力枇杷露、银黄清肺胶囊、川贝枇把膏、玉竹膏、蛇胆川贝口服液
2、其他疗法根据病情需要选择应用中医适宜技术
①敷贴疗法白芥子5g、细辛各
2.5g,(科室内自备),加白醋5口1或温水适量和匀,每取蚕豆大药糊,置于IcmXl.5cm敷料中间,调敷肺俞、膏肓、定喘、百劳等穴,约1-2小时去之,每1日敷一次
②通腑灌肠法复方大黄灌肠液150nli,保留灌肠30分钟,1-2次/日C0PD急性发作期还可予以中药灌肠治疗,肺与大肠相表里,腑气不通则肺气不降,腑气通有利于急性发作期病情缓解,对神志不清者有促醒作用
③针灸、隔物灸加重期定喘、肺俞、内关穴;咳嗽痰多加孔最、丰隆,每次选用「2个脸穴,用重刺激,留针30分钟,每隔5-10分钟捻针一次,每日或隔日一次,背部加拔火罐;隔物灸肺俞、中脱、神阙、关元等穴以健脾和胃,补肺滋肾缓解期大椎、肺俞、足三里肾虚加肾俞、关元;脾虚加中脱、脾俞每次选2-3穴,较轻刺激,间日治疗一次
④雾化吸入疗法可以提高气管局部的药物浓度,改善局部炎症,减轻气管痉挛,稀释痰液,有利祛痰和改善咳喘状态常用中药(苏子、白芥子、菜瓶子、亭茂子、麻黄、细辛、天竺黄、胆南星、陈皮、甘草、丹参)
⑤穴位注射法辨证取穴肺俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、曲池、内关、太渊、定喘等『2组穴,以黄茂注射液或丹参注射液,或维生素B12注射液、维生素B1注射液穴位注射,以健脾补肺、化痰降气、活血祛瘀,每日治疗一次
⑥中医定向透药法辨证取穴肺俞、脾俞、肾俞、定喘、至阳等1-2组穴以祛痰止咳,降气平喘,每次操作时间1小时,每日一次
⑦热奄包治疗取肺俞、中脱、神阙、关元、足三里等穴热奄包烫熨以健脾和胃,补肺滋肾,温经通络,每次20-30分钟,每日一次
⑧玉玄宫电磁治疗取肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里等穴磁疗改善微循环、消肿止痛,增强免疫,每次30分钟,每日一次
4、辩证施护
①情志调护多进行面对面的沟通,给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励,帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅,了解治疗的过程与方法,建立战胜疾病的信心
②生活调护应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰;注意保暖,避免衣物潮湿;保持室内干燥、温暖、空气新鲜;禁止吸烟,避免疲劳、酗酒等诱发因素,加强体质锻炼,预防感冒
③饮食调护选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品,清淡饮食,忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品
四、西医常规治疗
1、抗感染根据我院慢阻肺痰培养结果选择美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头抱哌酮舒巴坦、阿米卡星、磺芾西林等,根据药敏结果选择敏感抗生素,
2、止咳、化痰选择氨澳索、沙丁胺醇等,
3、解痉平喘选择氨茶碱、多索茶碱,
4、雾化治疗沙丁胺醇注射液、糜蛋白酶、倍他米松,
5、心功能不全磷酸肌酸钠注射液、米力农注射液
五、中医难点分析
1、临证所见,发作时虽以邪实为主,亦有以正虚为主者;缓解期常以正虚为主,但其气虚血瘀痰阻的病理因素仍然存在;
2、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差,影响疗效;
3、如何减少肺胀的感邪复发,多数的肺胀患者,由于免疫功能低下,故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病部分病人出院后过早停药及未按时复诊
4、并发肺心病心功能不全时,治疗费用高
四、中医优化方案
1、对肺胀的治疗,发作时未必全从标治,平时也未必全持扶正,当标本兼顾平时当重视治本,区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾,其中尤以补肾为要着因肾为先天之本,肾精充足则根本得固但在扶正的同时,还当注意参入降气化痰之品,以祛除内伏之顽痰,方能减少复发
2、由于肺胀是反复发作的肺系疾病,结合现代医学观点,重新对其分期分型,按急性加重期和缓解期进行分型论治,急性加重期表现为邪实为主,治以祛邪为主,缓解期表现为本虚为主,以固本治疗,更符合临床实际同时,根据肺与大肠相表里的理论依据,急性发作期还可予以中药灌肠治疗,腑气不通则肺气不降,腑气通有利于急性发作期病情缓解
3、住院期间加强患者及家属的肺胀教育及管理;出院时详细交代注意事项,加强电话回访,向患者及家属介绍复诊及连续用药的必要性
4、进一步开发患者更加接受的剂型,如将贴敷药物制成贴膏;增加特色疗法的种类,如穴位注射,使患者有更多的疗法选择
5、加强肺功能锻炼训练,如腹式呼吸、缩唇呼吸、运动等
六、疗效评定标准
1、治愈咳喘及其它症状消失,实验室检查明显好转
2、好转咳喘及其它症状好转,实验室检查有改善
3、未愈主症未改善或恶化者。