文本内容:
流行病学调查表填报日期年月日姓名性别身份证号码单位及职务现居住地(详细地址)联系电话有此类情况请
一、考前14天内本人有无(在后面“口”内打勾)简要描述
①发热、咳嗽、乏力等症状有口无口
②境内中高风险地区旅居史有口无口例触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者有口无口
二、考前21天内是否有境外(含港台地区)旅居史?有口无口
三、是否为仍处于康复或隔离期的病例,无症状感染者或密切接触者?有口无口
四、是否接种新冠肺炎疫苗?有口无口其他需要申报的情况本人承诺以上内容属实,如有隐瞒、虚报、谎报等行为,本人承担一切法律责任和相应后果承诺人(签名)。