急性横贯性脊髓炎临床路径

急性横贯性脊髓炎临床路径（2016年版）

一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10G

37.3）o

（二）诊断依据根据《神经病学》（全国高等学校教材吴江主编第二版，2010年）

1、急性起病，病情在发病数小时至数天达到高峰2出现运动、感觉和自主神经功能障碍，症状和体征累及双侧，但不一定对称3有明确的感觉平面4神经影像学检查排除脊髓压迫症5脑脊液白细胞正常或轻度增多；脊髓MRI可见轧增强改变或阴性6排除其他原因导致的脊髓病变

（三）治疗方案的选择根据《神经病学》（全国高等学校教材吴江主编第二版，

20101.一般治疗

2.药物治疗

3.康复治疗

（四）标准住院日为天28-42

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10G

37.3急性横贯性脊髓炎编码

2.患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗

（六）住院期间检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“0”、血沉、c反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）头颅及脊髓MRI平扫与强化；

（4）腰穿脑脊液检查常规、生化、细胞学检查、寡克隆区带;

（5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）；6视力、视野和眼底检查

2.根据患者病情可选择的检查项目1腰穿脑脊液检查TORCH,莱姆抗体等；2血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等；3必要时行脊髓血管造影检查；4水通道蛋白抗体NMOTgG七选择用药

1.首选糖皮质激素治疗，可使用甲基强的松龙冲击治疗，或应用地塞米松及泼尼松治疗

2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注

3、B族维生素治疗

4.并发感染者，合理应用抗菌药物

5.运用糖皮质激素治疗时可选用制酸剂和胃黏膜保护剂，补钾补钙八出院标准

1.病情改善或平稳

2.没有需要继续住院治疗的并发症

（九）变异及原因分析

1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径,但入院1-2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径

2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关

二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单适用对象第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10G

37.3）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期:年月日标准住院日28-42天时间住院第1天住院第2天□询问病史，体格检查□上级医师查房士土□查看既往辅助检查头颅、脊髓MRI□实施检查项目并追踪检查结果丽□医患沟通□预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案T乡n完善检查□向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同［了T□确定药物治疗方案意后开始激素治疗□完成首次病程记录和病历记录□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退1F出路径/转入其他相应疾病路径长期医嘱长期医嘱□神经科护理常规□神经科护理常规□一级或二级护理□一级或二级护理□可以留置导尿等对症处理，如有感染，□可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素加用抗生素治疗治疗□维生素B族等神经营养药□应用甲基强的松龙冲击治疗n必要时可予丙种球蛋白静脉输注临时医嘱□继续维生素B族等神经营养药重□血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位□预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保点片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、护剂医抗“0”、血沉、C反应蛋白、感染性疾□检测电解质，补钾嘱病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等n预防骨质疏松，加用钙剂□查视力、视野、眼底□预约康复治疗临时医嘱.□预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱□腰穿脑脊液检查发电位、体感诱发电位）□对症处理□预约头颅及脊髓MRI平扫+强化□可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体□必要时选择预约脊髓血管造影NMO-IgG检查□可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、□必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形ANCA、甲状腺功能及其抗体等主要□入院评估□病情观察护理□病情观察□正确执行医嘱工作□正确执行医嘱□护理措施到位病情□无口有，原因□无口有，原因变异

1.

1.

2.

2.记录护士签名医师签名住院第4-14天时间住院第3天口三级医师查房主□上级医师查房□评估患者治疗效果要□初级神经康复治疗□药物及神经康复治疗诊□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊□根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退断，并退出路径/转入其他相应疾病路径疗出路径/转入其他相应疾病路径长期医嘱工□神经科护理常规作□一级或二级护理长期医嘱□留置导尿等对症处理□神经科护理常规□调整激素或继续丙种球蛋白治疗口继续维生素B族□一级或二级护理等神经营养药、血管扩张药□留置导尿等对症处理□继续预防激素不良反应用药重□继续应用激素或丙种球蛋白治疗点□继续维生素B族等神经营养药、血管扩张临时医嘱医药□必要时可复查腰穿嘱□继续预防激素不良反应用药□必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等临时医嘱口病情观察□对症处理□正确执行医嘱□根据病人全身状况决定补充检查项目口护理措施到位主要□病情观察口无口有，原因护理□正确执行医嘱工作□护理措施到位病情口无口有，原因变异

1.

2.记录护士签名医师签名主时间住院第15-41天住院第42天（出院日）要□通知患者及其家属明天出院□向患者家属交待出院注意事项诊口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期并退出路径/转入其他相应疾病路径疗口如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳口通知住院工等），在“病程记录”中说明原因和继续治□开出院诊断书作疗方案口完成出院记录□告知患者出院后激素减量方案以及如果复发或□根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断，出现新的其他症状时及时就诊长期医嘱:出院医嘱:□神经科护理常规□出院带药□二级护理□门诊随诊□留置导尿等对症处理重□调整激素治疗点□继续维生素B族等神经营养药□继续预防激素不良反应用药医嘱临时医嘱□必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等□通知次日出院要理口特殊护理指导口出院带药服用指导作主口告知复诊时间和地点护工情异・因无录土原有名病口变记无护签医师签名□♦□.2L。