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文本内容:
工伤职工院外检查(治疗)备案表社会保障号码职工姓名联系电话(身份证号码)单位名称联系人联系电话院外检查(治疗)定点医疗机构名称职工伤情诊断、院外检查(治疗)项目、部位、转诊原因医生签名年月日住院定点医疗机构意见印章年月日说明此表一式四份,工伤职工、住院定点医疗机构、院外检查(治疗)定点医疗机构、社保经办机构各存一份工伤职工转诊转院备案表单位名称(章)经办人联系电话姓名工伤时间工伤部位伤残等级社会保障号医疗机构意见伤情简1介)(章)年月日申请转入医疗机构名称所在单位意见(章)年月日经办机构(章)经办人审核人意见分管领导备注、本表一式两份,申请单位和社保经办机构各存一份;
1、备案仅限当次转院,当次医疗费报销手续完成后,如因病情需要再次转院,需重新2办理备案手续;工伤职工异地居住就医备案表社会保障号码职工姓名联系电话(身份证号码)单位名称联系人联系电话异地就医原因异地就医起年月日至年月日止时间异地就医地区及联系地址申请人(代办人)意见签名年月日单位意见(盖章)年月日说明此表一式三份,工伤职工、用人单位、社保经办机构各存一份。