医师到基层服务情况鉴定表

医师到基层服务情况鉴定表专业技术资姓名性别出生年月学历格派出单位科室现从事专业接受单位科室工作时间年月日至年月日累计工作时间共个月天个人自我鉴定接收单位考核鉴定意见派出单位考核鉴定意见负责人签字:（签章）年月日受援地卫生健康行政部门意见（签章）年月0负责人签字市级卫生健康行政部门意见（签章）负责人签字年月0备注、此鉴定表主要用于市属市管各医疗卫生机构，县级可参照

1、“市级卫生健康行政部门意见”由市卫生健康委疾控处、医政医管处、中医处等相关处室2审核、工作日志由派出单位存档3年医师到基层服务编号:姓名:支援单位:受援单位:科另ll服务时间:佐证材料目录编号项目页数值班表排班表1门诊排班表门诊病历病历2住院病历处方3检查报告单4讲座和培训记录5工作安排表6会议记录7活动记录8媒体宣传9其它佐证资料有人员名单的10对口支援协议注、病历资料每月至少一份，共份（病历资料请复印病例首页和有医师签名的大病历或病120程记录或手术记录）；、临床医师处方或检查科室的检查、检验、影像报告单每月不少于张，21共张；、所有佐证材料的复印件均需支援、受援单位盖章，原件备查；、所有复印材料统一2034使用纸；、认定表和佐证材料目录请打印，不要手写；、每位人员的认定表和佐证材料一A456起装订成册，一式两份江苏省城市医生晋升副高级资格前到城乡基层医疗机构服务核查认定表编号工作单位姓名申报专业申报资格副主任医师执业类别核查服务情况服务机构1起止时间1第1月第2月第3月第4月第5月第6月年月至年月服务机构2起止时间2年月至年月服务机构3起止时间3年月至年月累计时间备注核查人员签名核查意见个人填报_____个月，核查完成_____个月核查组成员签名年月日年月日注、根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料•，并按下列标识在表格相应栏目中注明1值班记录诊疗处方病案A BC手术记录上下班考勤记录预防保健门诊记录D EF流行病学调查报告或记录病患者家庭访视记录检验报告或样品采集送检单G HI讲座和培训记录其他（请在备注中注明）J K、若在受援单位服务时间超过个月，则服务机构和服务机构填写相同单位，服务机构填写个月后的情况261226卫生健康行政部门意见（签章）年月日市直医疗机构医师到基层服务情况鉴定表专业技术资姓名性别出生年月学历格派出单位科室现从事专业接受单位科室工作时间年月曰至年月日累计工作时间共个月天个人自我鉴定接收单位考核鉴定意见受援地卫生健康行政部门意见负责人签字（签章）年月日市级卫生健康行政部门意见负责人签字（签章）年月日性出生姓名学历专业技术资格别年月派出单位科室现从事专业接收单位科室□已具有一年以上到基层工作或服务经历□完成政府指令性援外、援藏、援疆、援陕、援青、东西部协作、皖北结对合作、省内结对帮扶等□参与突发公共卫生事件应急医疗救援、传染病疫情防控工作□到独立设置的院前急救医疗卫生机构、医养结合机构、监狱医疗机构工作折算/视同情况□医师到基层现场开展培训、讲座、义诊、开设专家工作室（联合病房）、基层特色科室孵化等工作□公共卫生医师到基层现场指导□参与省、市级卫生健康行政部门认可的其他工作情况（请说明）折算/视同累计时长结束时间时长开始时间工作名称地点（年月日）（年月日）（月天）审核人签名审核人签名单位盖章审核意见主管部门盖章年月日年月日出生年姓名性别学历专业技月术资格派出单位科室现从事专业接收单位科室下基层服务时间年月日至年月日，共计月负责人签字负责人签字派出单位所在地卫盖章派出单位意见健行政部门意见年月日盖章年月日负责人签字负责人签字接收单位所在地卫盖章接收单位意见盖章健行政部门意见年月日年月日注此表由接收单位留存备查医师到基层服务工作日志派出单位_______________________接收单位_______________________职称__________________________专业__________________________服务时间年月至年月南通市卫生健康委员会X作记录（样表）工作类型时间患者姓名性别年龄住院号诊断手术1考核人（签字）:______________个人自我鉴定接收单位考核鉴定意见。