眼科糖尿病性视网膜病变诊疗技术

眼科糖尿病性视网膜病变诊疗技术糖尿病DM是一种由于胰岛素绝对或相对分泌不足所致的以糖代谢紊乱为主的常见疾病临床上主要分为两型,I型，又称为胰岛素依赖型IDDM；II型，也称为非胰岛素依赖型NIDDMII型远较I型多见糖尿病可引起全身许多组织、器官的广泛损害，在眼部可引起多种疾病，如视网膜病变、白内障、青光眼和眼内、外肌麻痹等，而糖尿病视网膜病变diabeticretinopathy,DR则是其中最严重的微血管并发症之

一一、流行病学在美国，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群首位致盲性眼病近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，我国糖尿病发病率也逐年增加，据统计，20世纪80年代初为

0.67%、90年代中期则增长为

2.5%因此DR也成为我国人群重要的致盲性眼病之一胰岛素依赖型的糖尿病患者,约10%起病后59〜年左右便可发生视网膜病变，15年后约50%的人发生，25年后有约80%90%的人出现视网膜病变非胰岛素依赖型糖尿病患〜者的糖尿病视网膜病变发病情况与此相似，但因不少患者发病日期难以确定，病程也更难估计一般说来，约1/4糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，约5%有增殖性糖尿病视网膜病变严重黄斑水肿时，渗漏液体可蓄积于黄斑区中心凹周围呈放射状排列的外丛状层，形成积液的小囊腔，称为囊样黄斑水肿CME眼底镜下观察，严重CME时黄斑区视网膜呈增厚不透明O外观，中心凹表现蜂窝状隆起裂隙灯显微镜行前置镜检查时则可发现该处视网膜明显肿胀变厚CME可见于BDR和PDR长期持续的CME可导致黄斑囊样变性甚至视网膜穿孔，导致不可逆的视力丧失荧光血管造影检查时，早期较轻的水肿仅观察到黄斑部毛细血管、微血管瘤通透性增加呈现轻度荧光素渗漏，造影后期在黄斑区呈模糊的斑片状荧光严重囊样黄斑水肿，则见黄斑区荧光素渗漏明显，造影晚期呈现围绕中心凹排列的、花瓣状、环形或弥漫性强荧光另外，黄斑水肿的眼底，还常观察到中心凹周围毛细血管拱环破坏，中心凹无血管区FAZ扩大，黄斑区毛细血管闭塞等黄斑区的缺血性改变二增生性糖尿病性视网膜病变PDR新生血管形成是DR病情进展到增生性糖尿病视网膜病变的重要标志，也是此期的临床特征新生血管常常出现在视盘附近或正常与缺血缺氧区交界的视网膜上视盘上及其周围IDD范围内的新生血管称为视盘新生血管NVD,其他任何部位的新生血管均称之为视网膜新生血管NVEo初期细小的新生血管芽位于视网膜内时，在眼底镜下不容易查见,但因其管壁结构异常，大量渗漏荧光素，眼底荧光血管造影检查则易于识别以后随病情发展，新生血管可穿出内界膜进入玻璃体后表面和/或玻璃体腔内眼底镜下观察，生长茂盛的新生血管网表现为视网膜大血管邻近蜷曲迂回的纤细血管网状结构因新生血管壁结构不健全，易于出血，因而PDR患者常常伴有视网膜表面或/和玻璃体内的积血荧光血管造影检查时，静脉早期可显现新生血管的荧光形态，如新生血管位于视网膜平面内时其形态多呈小芽状、线状或花瓣状等；若NV超出视网膜平面，则多见呈扇贝状或不规则线团状另外，PDR显示NVE和大片的毛细血管无灌注区新生血管发生的同时，视网膜组织在新生血管附近逐渐发生纤维细胞增殖，形成纤维条带这些增殖条带随病程延长而增多，并收缩牵引而导致新生血管出血或视网膜脱离发生

四、病理背景型糖尿病视网膜病变时，视网膜毛细血管壁局部周细胞丧失和血管壁扩张形成微血管瘤微血管瘤发生初期时常常瘤壁较薄，随后细胞增生并有多层基底膜样物质包绕之,在瘤腔内渐有纤维素和红细胞聚集，聚积量多时可使瘤腔闭塞另外，背景型糖尿病视网膜病变，还可发现程度不等的视网膜静脉扩张，尤其是小静脉，常呈现褛状、环状等不规则形状在视网膜内核层或外丛状层内常有毛细血管或微血管瘤破裂出血，严重者血-视网膜屏障呈弥漫性破坏，液体大量渗漏入视网膜内，发生视网膜水肿和硬性渗出，尤以外丛状层为甚黄斑部视网膜因存在较多放射状排列的Henle纤维，常呈现明显水肿硬性渗出则是血管渗漏的液体和类脂质物质沉积于外丛状层，液体成分逐渐吸收以后所致白色的软性渗出，则是由于视网膜毛细血管闭塞，导致神经纤维层的灶性梗死所致与此同时荧光血管造影检查可明确显示视网膜毛细血管无灌注区的存在随视网膜组织缺血缺氧程度的加重，可诱发新生血管产生，起源可来自于静脉，或一簇细小的视网膜内微血管异常新生血管壁内皮细胞之间缺乏紧密连接，因此荧光血管造影时可发现新生血管呈现特征性的大量迅速渗漏荧光染料一般新近发生的新生血管并无结缔组织成分，以后逐渐相继出现玻璃体视网膜结缔组织增生长期存在的新生血管在长时间的自然病程中也可渐渐发生退行改变，最后自行萎缩

五、分期如上所述，糖尿病性视网膜病变的临床表现形态多样为了在临床和研究工作中对病变做出准确的记录和描述，便于评价治疗效果和估计预后，不少国内外作者均对糖尿病视网膜病变进行过多种不同的分型和分期1984年Sigelman曾提出按黄斑病变轻重不同的分期标准，其主要内容如下第一期，背景型糖尿病黄斑病变眼底荧光素血管造影检查发现视网膜有范围较小和数目较少的缺血性病灶；晚期黄斑区有轻微荧光素渗漏第二期，局限性渗漏性黄斑病变黄斑区有不等程度的硬性渗出斑，眼底荧光素血管造影显示黄斑周围有较多缺血灶，后期相中有来自微血管瘤和扩张毛细血管的较强荧光素渗漏第三期，弥漫性渗漏性黄斑病变检眼镜下有明显弥漫性黄斑水肿，有多量硬性渗出物或形成渗出环；眼底荧光素血管造影显示黄斑区及其周围视网膜有多处缺血灶，晚期相中有弥漫性荧光素渗漏，并形成黄斑区微囊样荧光素积存第四期，囊性退变性黄斑病变眼底荧光素血管造影显示眼底后极有广泛的视网膜缺血灶和强荧光素渗漏，晚期有以黄斑中心凹为中心的花瓣状荧光素积存我国现行的糖尿病性视网膜病变分期标准，是1984年6月在哈尔滨举行的第一次全国眼底病学术会议上制订的，主要依据眼底检查或眼底照相时糖尿病视网膜病变的临床特点，并考虑当时国内眼底病检查仪器水平（多数医院并不具备眼底荧光血管造影机）确定其分期标准如下表（表14-3）o近年来，为了增进世界范围内眼科医师、内分泌科医师和初级社区医师之间有关糖尿病及其并发症方面的交流，在DR的ETDRS分级标准和有关的DR的临床研究、流行病学研究基础之上，新近制定了一个关于糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的国际临床严重程度分级标准

六、诊断临床上诊断糖尿病视网膜病变并不困难，根据患者糖尿病史、双眼发病以及特异性的眼底表现即可确定诊断

七、治疗糖尿病视网膜病变的治疗，一般来讲有以下几个方面

（一）药物治疗由于糖尿病是终生性疾病，迄今为止尚无根治方法因而临床上对糖尿病视网膜病变也缺乏有效的药物治疗目前,对此类患者来讲，首先，应在内分泌科医师指导下进行药物治疗和饮食控制，将血糖控制在正常范围内（糖化血红蛋白10%）,同时高血压和高血脂也因能够导致血管发生病理改变，从而加速病情的恶化，故也应积极同时治疗使血压和血脂降至正常水平，以尽可能延缓DR的发生和发展其次，20世纪60年代初期发现经水杨酸盐治疗类风湿关节炎同时有糖尿病的患者，糖尿病视网膜病变的发生率极低阿司匹林对血小板凝集有抑制作用,在临床上并对微循环血栓形成的预防有一定帮助因此近年有人主张对糖尿病患者进行小剂量阿司匹林口服治疗，以预防视网膜病变的发生2,5-二羟苯磺酸钙（calciumdihydroxy2,5-benzenesulfonate）,商品名为导升明（doxium）,国内同类产品的商品名为多贝斯，均可用于治疗早期糖尿病视网膜病变，有可能减轻糖尿病视网膜毛细血管的渗漏性，降低血液的高黏稠度和血小板的凝聚力，达到减轻糖尿病视网膜病变的目的另外，对于黄斑部及其周围有环形分布的硬性渗出及血脂偏高的糖尿病患者，应摄取低脂膳食，也可适当服用降胆固醇药物如安妥明等，有报道证实其可减少视网膜渗出并改善视功能二激光光凝治疗激光治疗是目前眼科学界公认的治疗DR的首选方法其原理是光凝可有效破坏一定面积的神经视网膜组织，从而降低了患眼视网膜对氧的需求，以达到减少相关的血管增生因子的释放，从而缓解或清除视网膜缺血缺氧状态和新生血管等病变的发生和发展；再由于激光灼伤需氧量高的外层视网膜，并使之成为瘢痕，导致视网膜组织变薄，可使氧更易于从脉络膜血循环进入内层视网膜激光光凝治疗具体应用方法如下

1.背景型糖尿病视网膜病变在此期，主要采用局部或格状光凝focalorgridpatternphotocoagula-tion方法治疗对中央视力有严重威胁的黄斑水肿或对已经有广泛毛细血管无灌注区形成的患眼施行全视网膜光凝治疗panretinalphotocoagulation,PRP美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组推荐的黄斑水肿激光光凝的适应证为

①黄斑中心凹或在离中心凹500um以内的视网膜水肿增厚

②黄斑中心凹或在离中心凹500um以内有黄白色渗出斑

③视网膜水肿增厚区21DD,且距中心凹不到1DD多年的临床实践证明，经激光光凝治疗后，可以有效减轻或消除黄斑水肿；抑制新生血管的产生，从而达到保持部分视网膜，尤其是黄斑区视网膜的视功能的目的

2.增生型糖尿病视网膜病变光凝治疗PDR的根本在于封闭新生血管以防止视网膜和/或玻璃体的出血，并阻止继续发生纤维组织的增殖对有NVD或NVE的患眼，均需进行弥散性全视网膜光凝治疗，68周后未消退的新生血管可以在新生血管局〜部加密行直接激光光凝固治疗全视网膜光凝的范围，为距视盘边缘1个视盘直径至眼底赤道部，以及距黄斑中心上、下和颠侧各2个视盘直径，避开视盘黄斑束和颗侧上下血管弓之间的后极部视网膜，形成眼底一大片播散光凝点的椭圆形光凝区域全视网膜光凝治疗虽为现在治疗PDR较好的方法，但也存在不少不良反应，如患者在术后某些视功能，包括夜间视力、颜色视力和周边视力大多均有减退，光凝近期还常有患眼中央视力轻度下降，以及自觉眼前闪光等症状如术前已有黄斑水肿者，光凝术后有可能加重此外，若术前已有严重的纤维血管增殖，术后有可能发生纤维血管膜收缩而导致出血和视网膜脱离此外，由于DR病情的长期性，光凝术后应注意定期随诊观察，及时发现残余或复发的新生血管，以随时进行补充或重复的光凝治疗

（三）手术治疗手术主要用于治疗PDR的并发症，如新生血管引起的大量玻璃体腔积血经药物治疗不能吸收；或玻璃体视网膜增殖条带牵引导致牵拉性视网膜脱离和/或孔源性视网膜脱离等若玻璃体积血严重且较长时间不能消散吸收，则应采用玻璃体切除手术联合眼内激光光凝治疗，以达到清除积血，切断和分离机化条索，缓解对眼底组织结构的牵拉，恢复视网膜的正常解剖位置同时，也便于患者手术后长期的眼底检查随访观察，并有利于进行后续的光凝治疗糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，也同时与糖尿病病程时间长短、患病年龄、遗传因素以及患者血糖控制状况等有关一般而言，随着糖尿病病程的延长和患者年龄的增加，各种类型的DR患病率均随之提高糖尿病病史20年以上，几乎99%的IDDM患者和60%的NID-DM都会有不同程度的DR发生；患糖尿病30年以上的患者中，约25%患增殖性糖尿病视网膜病变，约2%7%因视网膜病变失明糖〜尿病控制与并发症研究（DCCT）结果表明，加强血糖控制可降低视网膜病变危险性，并减缓IDDM患者视网膜病变的发展，加强血糖控制还可减慢严重非增生型或增生型DR的进展，降低黄斑水肿的发生率Wisconsin进行的流行病学研究（WESDR）也显示降低血糖可降低IDDM和NIDDM患者的DR发生和发展

二、发病机制迄今为止，DR的发病机制尚不清楚多年来对本病临床过程观察和研究形成了如下几种学说山梨醇通路异常激活;组织蛋白非酶糖基化；脂质过氧化和自由基损伤、生长因子合成和释放失调、血液流变学改变和微循环障碍等学说，但总的来讲，许多学者认为本病主要是由于长期的慢性高血糖以及随之产生的一系列内分泌、新陈代谢等改变导致视网膜微血管系统的损害，随后引起视网膜组织一系列的病理变化糖代谢机制紊乱是引发糖尿病性视网膜病变的根本原因由于DR早期病理改变表现为选择性的毛细血管周细胞消失，微血管瘤和毛细血管基底膜增厚等，因而有人推测,高浓度的葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转变为山梨醇而山梨醇在细胞内代谢缓慢，并因其极性而难于透出细胞膜，造成细胞内渗透压升高，水分渗入细胞引起电解质失衡和代谢紊乱，导致周细胞损害和消失，从而减低了毛细血管的收缩力和调节毛细血管血流量的作用另外，长期高血糖作用下，血红蛋白中糖基化血红蛋白含量比例增高，使血红蛋白与2,3-二磷酸甘油酸结合下降，这样，一方面使红细胞携带氧量降低，另一方面糖基化血红蛋白对氧的亲和力大于正常血红蛋白，使氧不易在包括视网膜在内的一些外周组织中释放，导致组织缺氧且日渐严重视网膜的循环障碍和缺血还可能与糖尿病患者血液成分改变、黏度增高、血小板黏着和凝集异常等有关研究发现血小板的凝集功能随糖尿病视网膜病变的发生和发展有不断加强的趋势这些异常的血小板黏着和凝聚便可能是引起毛细血管闭塞、视网膜组织缺血缺氧的重要因素之一观察还发现，糖尿病患者的血液黏度明显增高，容易引起血管内皮损害，形成微血栓本病患者红细胞凝集性增加和变形能力降低，使之不能穿过管径细小的毛细血管，从而加剧视网膜组织的缺血缺氧的重要因素近年有人认为患者体内生长激素分泌水平在其糖尿病视网膜病变发生发展中也起着一定的作用曾经有作者对一些患有糖尿病的侏儒患者进行了10年以上的随访观察，未发现他们发生糖尿病视网膜病变据认为生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加糖尿病患者血管中糖蛋白和黏多糖的沉积并加速血管硬化，从而促进视网膜血管和微血管微血栓形成而引起视网膜病变研究表明，增生型糖尿病视网膜病变的发生和发展，是由于在视网膜组织缺氧的情况下，产生了一种和/或多种“新生血管因子”所致此现象本质上与体内许多新生血管性疾病相似，属于机体对缺血缺氧的一种代偿反应，临床上应用全视网膜光凝治疗，能够有效导致患者视网膜和虹膜上的新生血管消退，也在一定程度上间接说明了这种因子的作用此外，另有一些研究则显示，糖尿病患者可具有不同的遗传学基础，在免疫遗传学的观察研究中，也发现不同类型HLA抗原与特定的糖尿病视网膜病变类型的发生率有较为密切的关系

三、临床表现在DR初期，患者一般无明显眼部自觉症状当病变进展，则可导致不同程度的视力障碍如视网膜新生血管或血管破裂使出血进入玻璃体，量少时患者可自觉眼前有黑影飘动；而出血量大时则因大量血液积存于玻璃体腔内，视力可严重丧失，甚至仅存光感若病变累及黄斑区，可有视野中央暗影，中心视力下降和/或视物变形等症状另外，如黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则引起相应部位的视野缺损等总之，糖尿病视网膜病变的临床过程为慢性进行性，发展速度不一，体征多样化，为了更好地反映眼底病变的状况和程度，便于临床医师在防治工作中的需要，依据临床上有无视网膜新生血管形成,将DR的整个病变过程分为背景型糖尿病视网膜病变BDR和增生型糖尿病视网膜病变PDRO一背景型糖尿病视网膜病变BDR是糖尿病视网膜病变最常见的类型，以眼底出现微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、视网膜水肿、静脉扩张和出血、视网膜内微血管异常、小动脉异常和局部毛细血管无灌注区等，而尚未形成视网膜新生血管为特征

1.微血管瘤MA微血管瘤是眼底镜下和荧光血管造影最早可查见的糖尿病视网膜病变微血管瘤在检眼镜下表现为视网膜上边界清晰的红色小点，常呈圆形，颜色深红类似于视网膜深层的小出血点，大小不等DR患者的微血管瘤常先出现于眼底后极部，尤其是黄斑区颗侧随病程延长，则分布于视网膜各处并常密集成簇状微血管瘤也可发生管壁破坏和透明变性致使血管瘤管腔闭塞一般而言，在DR病变发展过程中，总是新的微血管瘤发生与旧的消失相伴存在眼底荧光血管造影可见微血管瘤表现为边界清晰的圆形点状高荧光，在视网膜毛细血管的动静脉两侧均有分布多数在眼底镜下不易或无法查见的微血管瘤，荧光血管造影检查能使其清楚可见导致微血管瘤形成的主要因素是视网膜局部组织的缺氧以及随之产生的毛细血管内皮细胞代偿性增生由于微血管瘤内皮细胞结构不健全，血中蛋白和其他物质，以及荧光素分子均可渗漏到视网膜组织内，导致其周围视网膜不同程度的水肿，因而其是造成DR患者视网膜水肿的重要原因

2.出血斑在病程早期，DR患者的视网膜出血往往位于内核层，呈圆形斑点状，多与视网膜内微血管异常以及微血管瘤相伴发生，很少不发现其他血管异常的单纯出血随病情进展，可有神经纤维层火焰状出血或条状出血，严重者甚至融合成大片位于内界膜下或突破内界膜成视网膜前出血，表现为上界呈水平线，下界呈现半球弧形的舟状出血倘若大量出血突破玻璃体后界膜进入玻璃体腔内，则引起玻璃体混浊，导致极度的视力下降荧光血管造影检查中，出血可表现为完全遮蔽其下面的视网膜与脉络膜荧光，其形态、大小与出血相符合

3.棉絮斑cotton-woolspot又称为软性渗出或局部神经纤维层梗死，棉絮斑表现为大小不等约为1/41/3DD大小、〜形状不规则、边界不清的灰白色的斑块状病灶，呈棉絮或绒毛样，位于视网膜神经纤维层常出现于后极部视网膜距视盘大约34个视盘直径的范围内，多数沿大血管附近分布其本质〜是视网膜微血管闭塞性损害，组织严重缺血导致神经纤维层发生梗死的表现荧光血管造影检查时，棉絮斑早期表现为毛细血管无灌注的弱荧光区，后期则显示为荧光染色而其外围扩张的毛细血管常有荧光素的渗漏

4.硬性渗出hardexudates表现为眼底后极部边界清楚的黄白色斑点这种渗出大小不等，可数个或成簇分布；也可在黄斑区或其附近排列呈环状；或相互融合呈大斑片状硬性渗出位于视网膜深部的外网状层，一般认为主要是视网膜毛细血管渗漏物质逐渐吸收以后遗留的类脂质这种脂质组成的黄白色渗出物在病情好转后，经过较长时间才可逐渐吸收而消失眼底荧光血管造影检查时，硬性渗出本身不显影，也不似出血或色素那样遮蔽荧光，但却常常在这些渗出斑点的边缘或环形渗出的中央发现明显的毛细血管异常和渗漏，并在这些渗出吸收以后遗留的瘢痕部位表现为高荧光,说明该处有毛细血管和色素上皮的损害

5.视网膜血管病变1视网膜动静脉异常DR患者的视网膜静脉常常呈现为迂曲扩张和管径不均匀，在其他特征性改变尚不明显时已可检查发现视网膜病变后期更为突出，静脉血管可呈典型的串珠状或腊肠状改变，血管可盘绕成环形，有的并有血管白鞘状改变视网膜病变严重者，静脉管壁有荧光素渗漏、染色和滞留，甚至发生分支静脉阻塞而动脉异常则主要表现为小动脉闭塞和小动脉硬化等视网膜的动脉血管异常通常在眼底镜下检查常不明显，但荧光血管造影常可显示管径粗细不匀，有节段性的扩张和狭窄在造影后期，异常血管节段往往呈荧光着色和渗漏，与静脉的表现类似，并常与静脉改变相伴出现这些改变在有血管闭塞的部位尤为明显2视网膜毛细血管异常包括毛细血管扩张、渗漏、无灌注区形成以及视网膜内微血管异常等毛细血管扩张也是DR患者视网膜的早期改变之一部分糖尿病患者在眼底镜检查尚未查见视网膜病变以前，荧光血管造影即可发现有视网膜毛细血管扩张，其原因可能是由于缺血缺氧，致使部分毛细血管壁的周细胞逐渐消失，内皮细胞增生，管腔逐渐闭塞，其附近毛细血管则呈代偿性扩张随病程进展，组织缺血缺氧的程度加重，自动调节不能代偿，毛细血管便可发生器质性损害在较严重的糖尿病视网膜病变，可出现毛细血管明显的异常扩张，粗细不匀和迂曲，可呈U字形弯曲或其他形态临床上将其统称为视网膜内微血管异常IRMAo IRMA出现，标志着局部视网膜的严重缺血状态也有人认为其实质上是开始生长的视网膜内新生血管荧光血管造影检查可清晰显示毛细血管的各种异常；黄斑区病变较重者，也能查见黄斑毛细血管拱环变形，甚至拱环毛细血管网破坏而不连续扩张的毛细血管、IRMA和微血管瘤，管壁结构通透性异常，在荧光血管造影检查时表现为荧光染料的渗漏，后期成为边界模糊的强荧光团这种血浆物质自血管内向外的渗漏是视网膜产生渗出、出血和水肿等病变的基础其次是毛细血管无灌注区的形成，这是眼底荧光血管造影检查才能发现的较严重和有重要意义的视网膜病变它的出现说明毛细血管壁细胞破坏并有较严重的小血管闭塞在荧光血管造影检查是此区表现为大小不等的斑点状或片状无荧光的暗区，此区周围的毛细血管正常形态中断无灌注区多首先发生于赤道部视网膜，逐渐向后极部和周边部发展无灌注区波及黄斑区者，在荧光血管造影时常观察到中心凹的无血管区增宽；中心凹周围毛细血管拱环的连续性中断3动静脉交通另外，眼底镜下检查有时可见较毛细血管粗大，可将动脉和静脉直接相连接的异常扩张血管造影检查时，这些血管多数可有管壁荧光着色和较轻微的渗漏，并位于毛细血管闭塞区内这种血管多系毛细血管闭塞过程中发生的侧支循环，是视网膜血管床试图恢复正常血流的一种表现

6.糖尿病性黄斑病变diabeticmaculopathy糖尿病性黄斑病变包括黄斑水肿、渗出、出血、微血管瘤、缺血和PDR病变等，是严重影响视力的重要原因，其中以黄斑水肿最常见眼底镜检查时，多数较轻的黄斑水肿仅表现为视网膜的轻度增厚，检查时易于忽略，从而难以做出准确的判断。