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宫腔镜手术并发急性水中毒的急救宫腔镜在妇科手术领域得到广泛应用,它能清晰地观察到宫腔内的各种改变,并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗,具有疗效好,不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快的优点[]急性水中毒(以下简称水中毒)是宫1-2腔镜手术的严重并发症之一,一旦发生,可危及生命为探讨其发生机制和临床特点,以便及时采取妥善的防治措施,现将浙江大学医学院附属妇产科医院于年发2009-2013生的例宫腔镜手术并发水中毒病例报道如下资料与方法31一般资料
1.1例宫腔镜手术并发水中毒患者年龄分别为岁、岁、岁例因子宫肌瘤32740522(黏膜下或内突型肌壁间肌瘤)行宫腔镜下手术,例因继发性不孕、宫腔粘连行宫腹1腔镜联合手术例患者平素体健,既往均无心、肺疾病,术前血钠、钾、氯等血电解3质和空腹血糖值均在正常范围其中例子宫黏膜下肌瘤患者因合并中度贫血(血红1蛋白)术前输红细胞纠正贫血至血色素基本临床资料见表76g/L,2U89g/Lo1表例水中毒患者基本资料13发病经过
1.2手术前均予米索前列醇片口服或间苯三酚针肌注软化子宫
0.5-1h400mg80mg颈例采用持续硬膜外麻醉,例行全身麻醉术中注入葡萄糖溶液膨宫,膨宫215%压力均为()例术中膨宫液入量分别为、100mm Hg1mm Hg=
1.33kPa33000ml3600发生水中毒时距手术开始时间为、、例患者出现烦ml5000mlo70min80min95min1躁不安,神志恍惚,血压下降另两例患者神志清,伴呕吐即测分别为SPO2,90%、、听诊例双肺可闻及湿啰音,其中例患者胸闷气急,〜98%95%〜99%97%〜100%21咳粉红色泡沫痰(考虑肺水肿)其最低血钠、血压值见表血钾为、
12.95mmoL/L血钙分别为、、血氯值
3.13mmoL/L
3.33mmol/L,
1.54mmol/L
1.69mmol/L
1.72mmol/L,均正常范围,血糖分别为、结合诊断与分度标
22.1mmol/L30mmol/L
32.89mmol/Lo准[]木病例中例为重度水中毒,例为中度3,12抢救经过及转归
1.3例发生水中毒患者结束手术立即送入复苏室,即予面罩氧气吸入治疗(重度水中3毒患者曾通气),取中凹卧位,严密监测患者生命体征和自觉症状,予心电监护,PEEP监测CVP指导输液速度,输液速度3〜4ml/(kg・h),记24h出入量,分别给予胰岛素静滴,每监测血糖变化,血糖降到后停用胰岛素;急诊测定血生化指
0.5〜lh15mmol/L标与电解质变化同时予地塞米松或甲强龙针、硝酸甘油、西地兰、氨茶10mg80mg碱等消肿扩血管强心、速尿针静推利尿,以氯化钠针、氯化钾、20〜40mg10%10%10%葡萄糖酸钙针静推积极补钾补钙补钠纠正水电解质平衡紊乱例患者分别于术后、
30.5h病情稳定后送回病房仍予密切观察病情,心电监护,测记出入量,
0.75h
4.5h24h氧气吸入治疗,根据病情,继续予强心、补钾补钠补钙等治疗,监测血电解质、、血3P凝、血糖等变化于治疗后复查各项指标值正常,于术后第天出院术6〜21h3〜4后第天、第天并随访至今,无相关远期并发症发生710讨论2为了防止带电离子的传导,只能使用非电解质(如葡萄糖溶液)作为宫腔灌注5%液体在灌注压力的作用下,非电解质灌流介质沿开放的血管进入体循环,当机体的吸收量超过一定阈值,即可造成体液超负荷和血浆的低渗透状态以及低钠血症,从而引发急性左心衰竭、肺水肿甚至脑水肿等一系列临床症状其发生机制与泌尿外科的相同[]该综合征也被认为是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一,诊断治TURP4疗不及时则会出现抽搐、呼吸停止及永久性大脑损害甚至死亡等⑸的资料提Jansen示体液超负的发生与术时宫腔压力,手术对子宫内膜、肌层的破坏程度,以及切除时血窦开放程度等因素有关例国内病案报告及临床分析中例发生在宫腔镜电切术中(病因为子宫黏膜下117肌瘤例,多发宫腔息肉例),例发生于电切割分离术(病因为子宫腔粘连),6131例发生于不孕症行宫腔镜检查例发生在手术开始后例分别发生在手术850〜140min,3结束后、、膨宫液用葡萄糖溶液例,用甘露醇例例出现7h12h12h5%1020%12血压、中心静脉压升高;例出现心率减慢、脉压增宽、及下降;例5SPO2PETCO26诉胸闷不适、咳嗽、咳泡沫痰等,双肺可闻及湿啰音;例出现嗜睡、烦躁或表情淡漠,5例并四肢抽搐;例均有不同程度的血钠、血钾下降、血糖升高等111宫腔镜电切术合并水中毒主要有以下表现
(1)气道阻力增加,血氧饱和度和血压下降,血钠不同程度降低,肺底可闻少量湿啰音,出现胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等肺水肿症状,肺部可闻及湿啰音;
(2)脑水肿,表现为烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍等;
(3)肾功能不全则可引起少尿或无尿,本文未有此类病例;
(4)血钠降低,如血钠水平显著降低则有助于诊断;
(5)血糖升高,当膨宫液选用葡萄糖时,由于短时间内大量葡萄糖进入体内,超出胰腺的代谢能力,可引起5%一过性血糖升高宫腔镜手术中及术后一旦发生水中毒,以纠正低钠血症、利尿脱水、治疗急性左心衰和肺、脑水肿等为处理原则[6]治疗措施
(1)立即停止手术,进行积极抢救利尿脱水是首要措施,迅速排出体内吸收的灌注液,减轻心脏负担,谨防脑水肿肺水肿给予速尿针20〜40mg静推,4〜6h后可重复使用;
(2)地塞米松针静脉注射
(3)急查血Na+、K+、cl-、CO2cp及血糖等(1次/h),及时纠正电解质紊乱,纠正低钠血症、低钾血症,此外,对于低氯、低钙、酸中毒等也应及时纠正
(4)严格控制液体入量,监测中心静脉压指导输液
(5)大流量吸氧,必要时加压给氧,用酒精湿化面罩氧气吸入,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿,维持生命体征平50%稳;急性肺损伤机械通气(如)应维持足够气体交换同时尽量避免不良反应[]PEEP7
(6)严格控制膨宫压力(70〜100mmHg),严密监测膨宫液清洗量和回收量的差值
(1000)尽量缩短手术时间[]()监测体温,防止大量灌洗液引起的术中严重低体ml,87温
(8)对患者进行特护,严密监测生命体征和血氧饱和度,密切观察患者神志、自觉症状与主诉做好术中的护理配合和术后并发症的观察术中准确测记出入量,做好液体管理,确保出入量平衡,调节有效压力,准确记录手术时间,遵嘱正确采集标本急诊送检、准确执行用药,争取时间积极抢救;术后持续心电监护、测记出入24h量,观察患者神志与主诉、肺部体征、血糖等变化,做好术后并发症的预防与护理本组重症患者行硬膜外麻醉,手术时神志清醒,当出现胸闷、烦躁不安时应及时得以早期发现,并采取上述及时有效的急救措施与护理配合,则患者预后良好水中毒和肺水肿在宫腔镜手术中发生率虽不高,但常危及生命其预防的关键[]在于减少灌9流液的过量吸收由于宫腔镜手术患者一般较为年轻,对于水中毒只要积极预防,及时发现,正确处理,预后往往较好术前评估高危因素并给予相应处理,选择合适的灌流液口]术中强调术者、麻醉师、护士之间的团队合作,严格控制宫腔内压、腹0,腔镜或超监护、提高手术技巧、缩短手术时间、避免切割组织过深、连续监测膨宫B压力、严密监测灌流液差值及生化指标变化;术后强管理,及时发现和治疗,是预防灌流液过多吸收、提高宫腔镜手术安全性的重要措施[]11参考文献[]l AydenizB,Gruber IV,Schauf B,et al.A multicentersurvey ofcomplications]associated with21676operative hysteroscopiesfJ.Eur J Obstet GynecolReprod Biol,2002,104
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