完整输血不良反应记录表

输血不良反应记录表患者姓名____________性别—_年龄________住院号_______―门诊［ID］号—科室__________—病房_______________床号_____________主要诊断输血不良反应发生时间输血过程中口（开始输血小时出现），输血后口天（或小时）处理______________________________________________________________________临床表现发热口寒战口皮肤潮红口等麻疹口血管神经性水肿□喉头水肿口休克口呼吸困难口紫绡口粉红色泡沫痰口肺大量湿啰音口腰背剧痛口酱油色尿口少尿无尿口皮肤瘀斑口伤口渗血口其它输血日期输血开始时间停止时间已输入量输血前患者是否发热是口否口输血时患者是否处于全麻状态是口否口患者与供血者的关系无亲属关系口一级亲属口二级亲属口其他血型A口B口AB口0□其它Rh阴性口阳性口输血品种红细胞悬液口浓缩血小板口血浆口全血口其它输血史有口无口输血不良反应史有口无口妊娠史孕次产次其它需要说明的情况_____________________________________________________________填报医师（上级医师）签名填报日期填报说明

1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；

2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.。