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文本内容:
2对难免压疮患者填写难免压疮申报表以强迫体位及心力衰竭等病情严重或者特殊,医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或者几项可申报难免压疮,护理部指定专人核实、指导、追踪,必要时组织护理会诊3保持床单位清洁、干燥、平整对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理4对长期卧床患者,定时更换体位,2〜3小时翻身1次,按摩骨隆突处或者受压部位5瘫痪患者或者病情不允许翻身的患者,可用多功能按摩床垫,骨隆突处或者受压部位可使用减压贴等缓解局部压力6加强营养,增强机体反抗力【处理措施】避免或者减少导致压疮的因素,根据压疮的成度采取相应的措施1第I期皮肤完整、发红临床表现局部皮肤浮现指压不退色的红斑处理措施避免继续受压,增加翻身次数,减少局部刺激禁按摩,避免磨擦可局部使用减压贴或者赛肤润等敷料2第II期表皮或者真皮受损,但尚未穿透真皮层临床表现疼痛、水疱或者破皮处理措施
①避免局部继续受压,定时更换体位,使用气垫床
②妥善处理创面,有条件者使用水胶体敷料,预防感染
③促进上皮组织修复,有条件者使用表皮生长因子3第m期表皮或者真皮全部受损,穿入皮下组织,尚未穿透筋膜及肌肉层临床表现有不规则的深凹,伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞,可有坏死组织及渗液,伤口基底部基本无痛感处理措施根据创面情况进行换药,保持局部清洁,必要时清创使用水凝胶、水胶体、泡沫类或者银离子等新型敷料,促进伤口湿性愈合4第IV期全皮层伤害,涉及筋膜、肌肉、骨临床表现肌肉或者骨暴露,可有坏死组织、潜行、瘦管,渗出液较多处理措施清创,去除坏死组织;促进肉芽组织生长,必要时手术治疗【应急处理程序】评估压疮高危患者一采取防范措施一根据压疮分期进行处理一做好记录及交接班
八、烫伤防范与应急处理【防范措施】1设立醒目的标识如热水、开水等2及时、准确评估患者情况,对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育,强化对儿童和老人的安全宣教3保暖引起的烫伤教会患者和家属正确使用保暖用具如使用热水袋时用厚毛巾包裹,不直接接触皮肤,时常查看热水袋的位置及是否漏水;热水袋温度成人不超过60℃,婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃4新生儿烫伤严禁直接使用热水袋为新生儿复温新生儿沐浴时必须经过两次试温;严禁戴手套为新生儿沐浴,因隔离需要必须戴手套操作时,只能选择盆浴,并测好水温后方可进行操作5电器灼伤安全使用各类医疗电器,防止因局部潮湿汗水、血液等导致电灼伤使用温疗仪时,护士应熟练掌握使用方法,密切监测温度的变化,观察治疗部位的局部情况,告知患者和家属不随意调节仪器6教会患者和家属正确使用生活设施调节水温时,先开冷水开关,再开热水开关;使用完毕,先关热水开关,再关冷水开关开水瓶放置在固定且不易触碰的地方【处理措施】1脱离热源,采取冷疗法即将用洁净冷水或者冰水冲洗,浸泡或者冷敷烫伤部位30〜60分钟,终止热力对组织的继续伤害,有效减轻损伤程度和疼痛2报告医师和护士长,根据烫伤程度、面积大小赋予适当处理11度烫伤属于表皮烫伤,皮肤会有发红、疼痛的现象处理措施冷敷,可用水胶体敷料如透明贴或者湿润烧伤膏等2u度烫伤浅n度烫伤伤及表皮和真皮浅层,产生水泡,色素沉着;深n度烫伤可能会深及表皮下方的真皮层处理措施正确处理水泡避免小水泡破损,大水泡可低位刺破放出水泡液;已破的水泡或者污染较重者,应彻底消毒、清洗创面,外敷水胶体敷料或者湿润烧伤膏3in度烫伤烫伤直达皮下组织,皮肤有发硬、发白或者发黑的现象,虽然疼痛感并不明显,但却是非常严重的烫伤处理措施即将请烧伤科医师会诊,进行清创处理、指导治疗3查找原因,采取针对性整改措施,防止类似事件的再次发生【应急处理程序】发生烫伤一即将脱离热源,迅速用洁净冷水或者冰水冲洗,浸泡或者冷敷烫伤部位30〜60分钟一正确处理创面一遵医嘱用药一寻觅原因一及时整改
九、窒息防范与应急处理【防范措施】1评估患者误吸的高危因素意识障碍;吞咽、咳嗽反射障碍;呕吐物不能有效排出;鼻饲管脱出或者食物返流;头颈部手术;气管插管或者气管切开;小儿、年老、体弱及进食过快者等
(2)对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育1)指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物2)患者呕吐时,应弯腰低头或者头偏于一侧,及时清理呕吐物3)指导患者及家属选择合适的食物,进食速度宜慢,进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动
(3)对可能误吸的高危患者采取相应措施1)床旁备吸抽等急救装置2)对意识、吞咽障碍等患者,护士协助进食,或者遵医嘱管饲流汁,注意妥善固定管道,防止其移位、脱出3)不能自行排痰的患者,及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液,保持呼吸道通畅【处理措施】
(1)患者发生窒息时,护士即将采取接触窒息的措施,同时迅速报告医生,查找窒息的原因
(2)针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施1)误吸意识尚清醒的患者可采用立位或者坐位,抢救者站在患者暗地里双臂环抱患者,一手握拳,使拇指掌关节突出点顶住患者腹部正中线脐上部位,另一只手的手掌压在拳头上,连续快速向内、向上推压冲击6~10次(注意勿伤及肋骨)昏迷倒地的患者采用仰卧位,抢救者骑跨在患者髓部,按上法推压冲击脐上部位通过冲击上腹部,蓦地增大腹内压力,可以抬高膈肌,使呼吸道瞬间压力迅速加大,肺内空气被迫排出的同时阻塞气管的食物(或者其他异物)上移并被驱出如果无效,隔几秒钟后,可重复操作一次2)幼儿喉部异物现场人员应沉着镇静,迅速抓住幼儿双脚将其倒提,同时用空心掌击拍其背部,如异物不能取出,应紧急气管切开或者手术取异物3)咯血导致的窒息应即将有效解除呼吸道阻塞,清除呼吸道内的血液,保持呼吸道通畅若发现咯血过程中咯血蓦地减少或者住手,患者烦躁、表情恐怖、紫绢等窒息先兆时应即将用吸引器吸出咽喉及支气管血块4头颈部手术或者气管切开术后窒息应迅速报告医生,协助医生进行紧急处理3保持呼吸道通畅因痰液阻塞导致呼吸艰难者,应即将吸痰,必要时行气管内插管、气管切开术4做好记录并详细交接班【应急处理程序】发生窒息一即将清理呼吸道、保持呼吸道通畅,吸氧、同时报告医生一进行对症处理一监测病情一护理记录一交接病情
十、患者自杀防范与应急处理【防范措施】1加强巡视,了解患者心理状况,对有自杀倾向的患者赋予心理疏导并及时报告医生和护士长,进行重点交接班2及时与家属沟通,密切观察患者心理状况、情绪变化,与家属共同做好患者心理护理,尽量减少不良刺激;告知家属需24小时陪护,不得离开患者,并要求患者家属在告知书上签字3检查患者室内环境、用物,清除不安全的器具和药品,必要时对患者赋予针对性约束【处理措施】1发现患者自杀,即将判断患者的情况,就地抢救;即将报告护士长、值班医生、科主任等2保护现场,清理无关人员,减少不良影响;保存自杀用具;协助公安部门调查取证3对死亡者做好尸体料理无家属在场时,需两名医务人员共同清理患者遗物并签字,暂由护士长保存4做好家属的联络和安抚工作【应急处理程序】患者自杀一就地抢救、逐级上报一协助取证一清理死亡患者遗物一安抚家属
十一、患者走失防范与应急处理【防范措施】⑴做好入院告知对新入院患者及家属详细介绍入院须知特殊情况外出前需征得经管医师和护士长允许方可离开2加强巡视和交接班,对有走失危wei险的高危患者如精神、智能障碍者、无陪幼儿、老年患者等,及时与家属沟通3及时了解患者病情及心理变化对于精神、心理、智能障碍患者,要求家属24小时陪伴【处理措施】1发现患者走失,及时寻觅了解患者走失前状况、有无异常表现,查看患者物件留言、信件等,寻觅有匡助价值的线索2确认患者走失,即将报告医师、护士长及保卫部晚夜班报告总值班等,与家属尽快联系,共同寻觅3分析患者走失原因,进行相关处理【应急处理程序】患者走失一了解情况,联系家属一确认走失一J艮告备案一共同寻找一分析走失原因一进行相关处理
十二、针刺伤锐器伤防范与应急处理【防范措施】1加强职业安全防护培训,纠正不安全注射行为特别对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物应用、医疗锐器处理、锐器刺伤后的处理措施等的培训,提高护士的自我防护意识与能力2改善工作环境,提供足量、有效的防护用品3建立医院职业暴露报告系统医务人员在发生意外针刺伤或者粘膜、有创伤口接触患者血液体液等职业暴露后要向有关部门报告,填写“工作人员血液体液职业暴露登记表”,及时采取有效措施,减少发生医院感染的危wei险【处理措施】⑴紧急处理不慎被尖锐物体刺伤时,用流动水和/或者肥皂液立即冲洗伤口,用生理盐水冲洗黏膜从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液,用肥皂液和流动水冲洗,冲洗后用消毒液如
0.5聚维酮碘或者75%乙醇消毒,包扎伤口,必要时进行外科处理如为艾滋病、乙肝、丙肝等阳性患者血液污染的黏膜、伤口,应反复用生理盐水冲洗2暴露程度评估按照职业暴露的类型分为一级、二级、三级暴露,依暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型,分级分型确定详见卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则试行》⑶被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体,同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗⑷被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时,应进行血源性传播疾病的血清学水平基线检查,在24小时内抽血查HIV抗体,报告医院感染管理部门、保健科,进行登记;根据暴露级别及病毒载量水平实施预防性用药方案5乙肝、丙肝追踪随访6个月;梅毒追踪随访3个月;艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6个月、12个月时间点复查病毒抗体,作相应处理【应急处理程序】血液、体液暴露一即将冲洗、消毒处理伤口一暴露程度评估一针对暴露源进行实验检查和预防用药一登记、上报一追踪随访6患者家属有异议时,即将按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检7及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门2急性水肿1即将减慢或者住手输液2协助患者取端坐位,双腿下垂以减少静脉回流,减轻心脏负担3高难度吸入30~50乙醇湿化处理的氧气,降低肺泡表面张力,减轻缺氧症状4遵医嘱给药5观察病情变化,监测生命体征,稳定患者及家属情绪,及时完善各项记录【应急处理程序】1发热反应应急处理程序即将减慢或者住手输液一更换液体和输液器一报告医师、护士长一遵医嘱给药一监测生命体征和观察病情变化-完善各项记录-保留输液器和药液-必要时封存、送检T艮告相关部门2急性肺水肿应急处理程序即将住手或者减慢输液一协助患者取端坐位一报告医师、护士长一遵医嘱给药、吸氧等处理一监测生命体征和观察病情变化-完善各项记录
三、输血反应防范与应急处理【防范措施】1血液必须由医护人员领取2严格执行“三查八对”制度,发血者和领血者必须共同核对3进行输血治疗时严格执行输血操作规范,输血前再次由2人核对,确保输血正确无误4血液领回病房后,须尽快输注,不得退回遇特殊情况暂时不能输注者,应即将送回输血科寄存15分钟内,标明寄存开始时间切记勿用非储血冰箱存储血液5对有过敏史的受血者,输血前遵医嘱使用抗过敏药物6输血速度适宜开始输血是速度宜慢,15分钟后无不良反应可根据需要调整速度7加强巡视,保证输血安全输注后的30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化,子细问询和倾听患者主诉【处理措施】1发生输血反应后,即将减慢或者住手输血,报告医师、护士长及科主任,迅速查明原因,对症处理,尽量避免对患者身体造成伤害,将伤害将至最低程度1发热反应反应轻者,减慢输血速度若症状呈进行性发展,应住手输血,保留输血器、剩余血液备查遵医嘱进行对症处理畏寒、发冷时,注意保暖;高热时赋予物理降温或者遵医嘱使用药物治疗2溶血反应可疑溶血反应时即将住手输血,更换输血器,输注生理盐水;抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验;密切观察肾区症状及尿液变化,遵医嘱赋予吸氧、碱化尿液等对症处理;对尿少、尿闭者,按急性肾衰竭处理,必要时行透析疗法⑵监测生命体征和观察病情变化,稳定患者及家属情绪,及时完善各项记录⑶填写输血反应报告单,上报护理部、输血科、医院感染管理科等职能部门⑷患者家属有异议时,按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、送检【应急处理程序】可疑溶血反应一即将住手输血一更换输血器一输注生理盐水一报告医师、护士长及科主任一遵医嘱采取救治措施一监测生命体征和观察病情变化-完善各项记录-保留血袋剩余血与采患者血样送检一填写输血反应报告卡一报告相关部门
四、用药错误防范与应急处理【防范措施】1妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求,专柜专屉、分类、原包装存放在使用前不能去掉包装和标签;高危药物单独存放,有醒目标识留存基数的品种和数量宜少不宜多⑵杜绝过期药品坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则,定时清理,及时更换快过期药物,报废过期药物3杜绝不规范处方与口授处方非紧急情况下,及时识别和纠正有问题的医嘱,从源头杜绝或者减少用药错误的发生.4正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药,认真观察患者用后的反应5严格落实查对制度坚持“三查八对”,严格检查药品质量6用药前再次核对床号、姓名及药物,问询患者用药史和药物过敏史,倾听患者主诉,如有疑问,住手用药,再次查对无误,方可执行7加强学习与培训,不断提高和更新临床药学知识,提高用药水平【处理措施】1发现药物错误或者用药对象错误后,即将住手药物的使用,报告医师和护士长,迅速采取相应的补救措施,尽量避免对患者身体造成伤害,将伤害降至最低程度2发现输液瓶内有异物、絮状物,疑为真菌或者其他污染物质时,即将住手液体输入,更换输液器,遵医嘱进行相应的处理,如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验,抗真菌、抗感染治疗等3保存剩余药物备查4密切观察病情变化,监测生命体征,稳定患者及家属情绪,完善各种记录采取补救措施过程中,尽量不惊动患者,避免正面冲突影响补救措施的实施5妥善处理后选择时机与患者和或者家属进行沟通,争取取得理解和配合6如患者或者家属有异议,在医患双方在场时封存剩余液体,及时送检7当事人填写“护理不良事件报告表”,科室及时讨论、分析,针对事件引起原因进行整改,根据情节和对患者的影响提出处理意见护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门【应急处理程序】用药错误一住手用药一报告医师、护士长一积极采取补救措施一观察病情变化-完善各项记录一患者或者家属有异议封存药物送检一填写,护理不良事件报告表,一科室讨论、提出整改意见一向护理部等职能部门报告
五、导管脱落防范与应急处理【防范措施】⑴所有管道必须妥善固定,由置管者做好标记,详细记录管道名称、留置时间、部位、长度,观察和记录引流管引流液的性质、量,发现异常,及时处理2加强对高危患者如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者的观察,作为重点交接班内容详细交接3做好患者及家属的健康教育,提高其防范意识及管道自护能力⑷严格遵守操作规程,治疗、护理中动作轻柔,注意保护导管,防止导管脱落5加强培训,提高护士防导管脱出移位的风险意识如PICC置管,穿刺时尽量避开肘窝,以透明敷贴固定体外导管,也可使用固定翼加强导管的固定;更换敷料时,避免将导管带出体外【处理措施】根据脱落导管的类别采取相应的措施,查找原因,做好记录和交班,防止再次脱管1伤口引流管脱落即将报告医师,将脱出的引流管交医师查看是否完整,如有导管断裂在体内,须进一步处理;观察伤口渗出情况,需要再次置管时,协助医师做好相关准备2胸腔闭式引流管脱落引流管与引流瓶连接处脱落或者引流瓶损坏,即将夹闭引流管并更换引流装置;引流管从胸腔滑脱,即将用手捏紧伤口处皮肤,通知医师并协助处理3“『管脱落即将报告医师,密切观察腹痛情况,告诉患者暂禁食禁饮,必要时协助医师重新插管4胃管脱落观察患者有无窒息表现,是否腹胀;如病情需要,遵医嘱重新插管5导尿管脱落观察患者有无尿道损伤征兆,是否存在尿急、尿痛、血尿现象;评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿,必要时遵医嘱重新置管6气管导管脱落对气管切开患者即将用止血钳撑开气管切开处,确保呼吸道通畅,同时报告医师,赋予紧急处理7PICC置管或者深静脉置管脱落1导管部份脱落观察导管脱出的长度,用无菌注射器抽回血,如无回血,报告医师,遵医嘱用肝素钠液或者尿激酶通管,如导管不通畅则拔管;如有回血,用生理盐水冲管保持通畅,重新固定,严禁将脱出的导管回送2导管彻底脱出测量导管长度,观察导管有无损伤或者断裂;评估穿刺部位是否有血肿及渗血,用无菌棉签压迫穿刺部位,直至完全止血;消毒穿刺点,用无菌敷贴覆盖;评估渗出液性状、量;根据需要重新置管3导管断裂如为体外部份断裂,可修复导管或者拔管如为体内部份断裂,即将报告医师并用止血带扎于上臂;如导管尖端已漂移至心室,应制动患者,协助医师在X线透视下确定导管位置,以介入手术取出导管8自控镇痛泵PCA导管脱落即将检查导管末端是否完整,报告医师及麻醉师进行处理,密切观察病情及生命体征变化【应急处理程序】发生脱管一应急处理并报告医师一协助医师处理,必要时重新置管一密切观察病情变化一查找原因一做好记录及交接班一防止再次脱管o
六、跌倒防范与应急处理【防范措施】1定期检查病房设施,保持设施完好,杜绝安全隐患2病房环境光线充足,地面平整干燥,特殊情况有防滑警示牌3对住院患者进行动态评估,识别跌倒的高危患者并予以重点防范做好健康教育,增强患者及家属的防范意识4服用镇静、安眠药的患者未彻底清醒时,不要下床活动;服用降糖、降压等药物的患者,注意观察用药后的反应,预防跌倒⑸术后第1次小便,应鼓励患者在床上小便,确实需要起床小便时,应有人在床旁守护,防止因直立性低血压或者体质虚弱而致跌倒6对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时,应有人守护,并告知拐杖等助行器的使用方法7对于躁动不安、意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者,置护栏等保护装置,对照顾者赋予相关指导【处理措施】⑴患者蓦地跌倒,护士迅速赶到患者身边,同时即将报告医师,协助评估患者意识、受伤部位与伤情、全身状况等,初步判断跌倒的原因和认定伤情2疑有骨折或者肌肉、韧带损伤的患者,根据跌伤的部位和伤情采取相应的急救措施,协助医师对患者进行处理3患者头部跌伤,浮现意识障碍等严重情况时,遵医嘱迅速采取相应的急救措施,严密观察病情变化4受伤程度较轻者,嘱其卧床歇息,安慰患者,酌情进行检查和治疗5对于皮肤浮现瘀斑者进行局部冷敷;皮肤擦伤渗血者用聚维酮碘清洗伤口后,用无菌敷料包扎;出血较多者先用无菌敷料压迫止血,再由医师酌情进行伤口清创缝合,遵医嘱注射破伤风抗毒素等6孕妇发生跌倒,应观察和记录有无阴道流血、流水和宫缩,早期发现流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等先兆7了解患者跌倒时情况,分析跌倒原因,加强巡视,向患者及家属做好健康教育,提高防范意识8填写跌倒坠床报告表,上报护理部【应急处理程序】患者跌倒一护士即将赶到现场,同时报告医师一进行必要检查,伤情认定一对症处理一严密观察病情变化,做好伤情及病情记录一详细交班一强化健康教育一填写跌倒坠床报告表,上报护理部
七、压疮防范与应急护理【防范措施】1对高危患者进行压疮危wei险因素评估,采取针对性的预防措施。