学校饮水卫生管理自查表

学校饮水卫生管理自查表学校名称负责人签名地址联系电话法定代表人（负责人）学生总数umurn其中:男生口口口口1住宿学生数口口口口|女生□口1II IIII□口教职员工数口口口匚所在区域-1・城区口2•镇区口13-乡村口学校基本情况学校类别1•小学口2•初级中学（包括九年一贯制学校）口3•局级中学（包括职业中学、十一年一贯制学校、完全中学）口4・普通高校口5•教学点口办学性质1-公办口2•民办口3•其他口供水方式

1.市政供水口

2.一次供水口

3.自建设施集中式供水口

4.分散热;供水口（可多选）饮水类别

1.管道分质直饮水口

2.净水器口3桶装水饮水机口

4.开水设备「保温桶口

5.其他口（可多选）检查项目自查内容自查情况备注供水能力满足师生在校期间每人每日2000mL的需求是口杏匚配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理是口台口管理人员名单联系方式管理制度有健全的学校饮水卫生管理制度是口否口人员名单健康合格证有效期人员卫生官训记录直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及土是LI否培训时间LI索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件是口否口使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂索证管理（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评是口否口价报告、生产企业卫生许可证）建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年卫生管理档案（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测是□合口档案管理人员名单联系方式报告等台账资料）持有效《集中式供水单位卫生许可证》是□否口卫生许可证号发证日期设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工是□否口单位等）是否与卫生许可批件一致产品名称、型号卫生许可批件号产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可是□台口批件一致净水流量额定总净水量工作压力产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□谷口滤芯类型产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是□合口卫生许可批件号管道分质直饮水是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是LI否口最近一次更换水处理材料名称时间更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是□杏匚水处理材料名称卫生许可批件号设备及管道是否定期清洗消毒是□谷口最近一次清洗消毒时间制水间是否符合相应的卫生要求是口令口直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是口否口水质是否定期检验是□否匚最近一次水质检测时间检验机构名称CMA证书编号是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是□否口出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求是□杏匚设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工是□否匚单位等）是否与卫生许可批件一致产品名称、型号卫生许可批件号净水器产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可是□否匚批件一致净水流量额定总净水量工作压力净水器产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□否口产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是□否口是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是□合口最近一次更换水处理材料名称时间更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是1_1否口水处理材料名称卫生许可批件号设备及管道是否定期清洗消毒是口否口最近一次清洗消毒时间直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是口令口水质是否定期检验是□杏口最近一次水质检测时间检验机构名称是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是□合口CMA证书号检测报告编号有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求是□否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工是□台口单位等）是否与卫生许可批件一致产品名称、型号卫生许可批件号产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是□合口桶装水饮水机按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告是□否口生产企业许可证号饮水机避免光照，并保持环境清洁是□合口消毒频率桶装水饮水机定期清洗消毒是□否口最近一次清洗消毒时间制度有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》是□否口饮用水突发近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生是□否口事件发生及发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按报告与处置是□否口处置要求进行疫情报告突发事件填否的，此项可不填发生突发事件时依照预案进行有效处置是□否口检查人检查时间年月日。