五项风险评估---疼痛

一、

（一）疼痛指组织损伤或者潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验

（二）简易评估使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度

（三）综合评估评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或者缓解因素、伴有症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等二两古殿U护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利,应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录（-）应选择合适的评估工具进行简易评估

（二）根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估

（三）评估应贯通治疗的全过程

三、评］古工具蟠评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具自评工具推荐使用数）））字评分（NRS、口述分级（VRS、改良面部表情疼痛评估（FPS-R、（）视觉摹拟评分法VAS也评工具推荐使商河县中医医院疼痛评分标准疼痛评分评分评分说明疼痛等级0无痛11-3分肃静平卧是基本分:被动活动时疼痛轻度疼痛2分:主动活动或者变换体位时疼痛不疼，不影响睡眠3:平卧时会疼痛，有被动体位分4分:间歇疼痛，对日常生活有影响，偶尔会有皱眉、咧嘴或者于等表情4-6分肃静平卧时疼痛，咬或中度疼痛5影响睡眠分持续疼痛，入睡艰难，食欲减退，心情烦躁6分疼痛较重，容易被疼醒或者根本不能入睡，呻吟或者呼叫7分疼痛严重，翻转不安，焦虑，有冷汗，无法入睡，注意力无法从疼痛部位分散重度疼痛8分疼痛持续难忍，全身大汗7-10分疼痛难以忍受9分剧烈疼痛不能忍受10分最疼痛，痛不欲生疼痛评估入院时或者转入时当患者报告疼痛，或者浮现新的疼痛时进行评估轻度疼痛（1-3分）每日评估镇痛治疗方案更改后1次定实时时评评赋予疼痛干预治疗后，追踪评估，如:非消化道途径赋予镇痛药物后30min估中、重度疼痛（N4分）每4小时估（皮下30min）；消化道赋予镇痛药后lh；贴剂4h（或者遵说明书）评估1次至4分如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估遵循“评估-干预-再评估”循环，4直至达到疼痛评分分当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”每新入院或者转入患者日应对住院患者进行至少一次简易评估以下情况，需要进行简易评估入院时（除癌性疼痛）、由他科转入时、手术患者返回病房时；接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后、机械采取镇痛干预措施先后通气的患者拔除人工气道后评评估外科手术患者分以下情况，应进行综合评估疼痛为分或者中度及以上疼痛时、赋予镇痛对说措施后、对于癌症疼痛患者入院时应全面及全方位（社会文化）评估象明肿瘤患者因其他情况（如创伤、有创操作、疾v4综合评估后，疼痛评分分或者轻度及以下疼痛，可耐受治疗相关不良病等）处于疼痛状态的患者反应时，恢复简易评估用成人疼痛行为评估计表或者小儿疼痛行为评估计表（-）疼痛程度评估首选自评工具

1.NRS（数字疼痛分级法）可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示,0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重由患者根据其疼痛程度选择相应的数字NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；

2.VRS（口述分级评分法）可用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠

3.FPS-R（面部表情图画评分法）可用于不能理解数字和文字的患者疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也合用于能交流的ICU患者的疼痛评估

4.VAS（视觉摹拟评分法）是使用一条长约10cm的游动标尺，〃〃，〃一面标有10个刻度,两端分别〃0分端和〃10分端分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数

（二）对不能使用自评工具评估疼痛程度的患者，选择疼痛程度它评工具

1.成人疼痛行为评估计表评估项目包括面部表情、歇息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或者发声（非气管插管患者）每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重

2.小儿疼痛行为评估计表评估项目包括面部表情、下肢状态、活动、安抚效果、通气依从性（气管插管患儿）或者哭闹（非气管插管患儿），可用于出生＞28天的小儿每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重

3.重症监护患者疼痛观察工具（Critical-care painobservation tool,）CPOT:CPOT是一个针对危重、有或者无气管插管病人的有效的疼痛评估工具，它共对疼痛的4个方面进行评估，包括面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性（针对气管插管病人）或者发声（针对无气管插管病人）每一个方面从0分到2评分，总分为0分（无痛）到8分（最痛）分值越高说明疼痛程度越重（-）疼痛评估分定时评估、实时评估

1.定时评估

（1）入院时或者转入时；2轻度疼痛1-3分每日评估1次；＜3中、重度疼痛24分每4小时评估1次至4分

4.实时评估1当患者报告疼痛，或者浮现新的疼痛时进行评估；2镇痛治疗方案更改后；3赋予疼痛干预治疗后，追踪评估，如非消化道途径赋予镇痛药物后30min皮下30min;消化道赋予镇痛药物后lh;贴齐I」4h或者遵说明书如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估遵循〃评估-干预-再评估〃循环，直至＜达到疼痛评分4分4当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录〃入睡〃二疼痛评估对象

1.新入院或者转入患者；

2.采取镇痛干预措施先后；

3.外科手术患者；

4.肿瘤患者；

5.因其他情况如创伤、有创操作、疾病等处于疼痛状态的患者三备注

1.每日应对住院患者进行至少一次简易评估

2.以下情况，需要进行简易评估1入院时除癌性疼痛；2由他科转入时；3手术患者返回病房时;4接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后；5机械通气的患者拔除人工气道后

3.以下情况，应进行综合评估1疼痛评分之4或者中度及以上疼痛时；2赋予镇痛措施后；3对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位社会文化评估＜

4.综合评估后，疼痛评分4或者轻度及以下疼痛，且可耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估

五、评估内容-疼痛程度分级为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼二疼痛部位评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位

1.让患者确定自己疼痛的部位

2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置

3.让患者在人体图中画出疼痛的位置

4.用图片形式方便患者指出疼痛的位置

5.问询患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置记录根据患者指出疼痛部位，采用文字描述（医学术语）的方式或者在人形图上做标记的方式记录如果患者身体多处发生疼痛,可以分别用不同的字母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出

（三）疼痛性质评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案

1.请患者描述疼痛性质

2.如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启示，如

①刀割样痛

②绞痛

③烧灼样痛

④刺痛

⑤压痛

⑥胀痛

⑦钝痛

⑧其他如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、许物S、耨悚、镭蟾等

1.评估疼痛开始发生和持续的时间判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或者持续性疼痛

2.持续性疼痛指连续发作时间超过30s，阵发性疼痛指连续发作时间不到30s，间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替浮现

3.评估间断性疼痛发生的频度

（五）其他

1.疼痛的加重及缓解因素；

2.疼痛对睡眠、歇息、活动等功能状态的影响；

3.疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等；

4.患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐怖、疼痛危害性、自我应对方法等;

5.疼痛治疗相关并发症；

6.患者对疼痛治疗的反应

六、评估注意事项

（一）生理和行为不是反映疼痛的最敏感或者特定指标；

（二）不能交流的患者，采用客观疼痛评估法；

（三）具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法;

（四）整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或者客观疼痛评估工具七记录

（一）不同评估工具间记录方法的转换采用VAS及NRS时，直接记录〃〃对应的数字；采用描述性评估标尺时，分别用

0、

2、

4、

6、

8、10六个数〃字对应六个描述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时,分别用

0、

2、

4、

6、

8、10六绥攵字对应6弓懒i普

（二）将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内，同时详细记录于〃疼痛评估单〃

八、座1缪里目标

（一）患者疼痛评分43分Q24小时内爆发性疼痛频率W3次）（三24小时内需要拯救药物频率W3次商河县中医医院疼痛评估评分量表成人疼痛行为评估分值项目021面部表情放松皱眉、紧张或者淡漠时常或者向来皱眉，扭曲，紧歇息状态肃静有时歇息不好，变换体位何月歇息不好-频肌张力放松增加僵硬手指或者脚指屈曲安抚效果不需安抚通过分散注意力能安抚诵讨分散注章力很施它轿ASSAILBX/—1-J/L通气依从性（气管插管患者）彻底忍受呛咳，但能忍受对抗呼吸相发声（非气管插管患者）无异常发声有时呻吟、哭泣肺繁命者培绿口由於理泞小儿疼痛行为评估分值项目012面部表情放松皱眉、紧张或者淡漠扭曲下颌颤抖或者紧咬牙关下肢状态放松紧张、不肃静腿踢动或者腿部蜷曲______静卧或者活动活动躁动自_____________身体屈曲、僵直或者急扭安抚效果可安抚不需安抚很难安抚1MO JZU通气依从性（气管插管患儿）呛咳，但能忍受对抗呼吸机彻底忍受哭闹（非气管插管患儿）无呻吟、呜咽、偶哭持续哭、哭声大（CPOT）重症监护患者疼痛观察指标描述分值无肌肉紧张表现放松0面部表情皱眉，眼轮匝肌紧固紧张1皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭痛苦2彻底尢运动无运动0缓慢谨慎的运动，触摸或者磨擦痛点，通过运动是保护性运动1身体运动摩注拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试烦躁不安2图下床肌张力（对上肢对被动运动无反抗放松0对被动运动有反抗紧张，僵硬1被动伸曲评估）对被动运动有反抗并不能住手非常紧张，僵硬2可耐受机械通气或者也未报警，机械通气顺畅0动机械通气的顺应性自主呼吸报警呛咳，但可而授1与呼吸机不同步，反抗呼吸机，频繁报警反抗机械通气2言语正常或者不发声言语正常或者不发j者0发声（拔管患者）叹气呻吟叹气呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2。