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文本内容:
面部整形手术麻醉技术
(一)整容手术和颈部提升术
1.外科要点需经口气管插管;气管导管固定于口角;眼眶周围的手术易产生眼球后血肿,需注意眼心反射(oculocardiacreflex,0CR)如果术中使用激光,应使用特o殊防火材质的气管内导管插管和敷料、手术室内所有人员佩戴激光防护眼镜、激光应与氧气隔离以防着火、安装烟雾吸引系统术者经常使用大容量含肾上腺素的局部麻醉药
2.麻醉要点
(1)术前准备
①呼吸系统术前应仔细检查评估呼吸道情况
②心血管系统术前应进行完善的心血管系统的评估,尤其是高血压多数手术中术者会使用含肾上腺素的局部麻醉药,能增加患者发生高血压、心律失常和冠脉痉挛的风险其次,需评估患者术中是否适用控制性降压技术(尤其是在整容手术中)术前完善心电图检查
③血液系统近期有无使用阿司匹林/NSAIDS史术前完善全血细胞学常规检查
④术前用药必要时,联合使用降压药、催眠药和镇静药术前使用激素(地塞米松)也能减少术后疼痛和恶心呕吐及水肿的发生率
(2)术中麻醉
①麻醉方式多在全身麻醉下进行,使用气管内插管或喉罩通气有些也可在异丙酚/氯胺酮麻醉监护下进行对于患有高血压或术后恶心呕吐高风险的患者,还可在联合使用局部麻醉药的麻醉监护下完成
②气管插管采用预成型气管内导管,如果术中使用激光,需采用特殊材质的适用激光手术的气管导管,套囊用生理盐水密闭在监测面神经的术中需避免适用肌肉松弛药术中可能需要使用控制性降压技术
(3)术后恢复术后呕吐容易造成血肿形成,因此推荐预防性使用止吐药拔管前进行充分的口咽腔吸引,确保喉部的纱布填塞物已经取出平稳的苏醒期间应保持血压平稳
(二)鼻整形术手术特点术中鼻咽部出血会进行咽部填塞;鼻腔内会使用血管收缩药麻醉原则见耳鼻喉手术麻醉章节
(三)耳成形术麻醉原则见耳鼻喉手术麻醉章节
二、非面部整形手术麻醉
(一)隆乳术、乳房缩小整形术和乳房提升术
1.外科要点术中患者可能会处于坐位以便术者观察乳房对称性
2.麻醉要点1术前准备呼吸系统如果患者术前主诉呼吸困难、干咳和发热,需考虑肺纤维化的可能术前完善胸部X线片、血气分析和肺功能检查心血管系统如果患者接受过化疗,可能会出现心肌病和慢性心功能不全术前完善心电图、超声心动图检查神经系统注意术前已经存在的胸长神经损伤,如翼状肩骨骼肌肉系统避免在手术侧进行静脉输液和进行无创血压监测血液系统如果患者接受过化疗,需注意是否存在白细胞减少、血小板减少和贫血术前完善血常规和血小板计数检查肝/肾功能化疗药甲氨蝶吟会造成肝功能、肾功能不全术前完善血肌酎和肝功能检查在术者完成患者手术标记后,术前可静脉给予咪达嗖仑镇静2术中麻醉
①常规麻醉诱导如果术中采用神经刺激器,需避免使用肌肉松弛药进行喉气管表面麻醉可减少体位改变时的呛咳术中术者会调整患者至坐位,需注意监测血氧饱和度和血压,以防气胸的发生
(3)术后恢复进行敷料包裹时需注意患者出现呛咳、血压增高,尽量避免手术部位出血的风险
(二)手臂提升手术
1.外科特点保持双侧手臂可以自由移动,消毒铺单
2.麻醉要点
(1)术前准备多数患者术前已经接受过胃分流手术,体重显著减小若术前伴有病理性肥胖,建立静脉输液通路将会很困难可考虑在下肢或颈部进行静脉穿刺
(2)术中麻醉
①麻醉诱导对于健康的患者可采用常规麻醉方案对于病理性肥胖患者需注意反流误吸风险,麻醉诱导时采用快速序贯诱导如果下颌和颈部活动度受限,可采用坐位清醒纤维支气管镜插管
②麻醉维持药物剂量按照瘦体重指数计算肥胖患者控制性机械通气推荐采用大潮气量和高吸氧浓度摆放体位时需注意放置衬垫防止压伤手术结束前预防性使用止吐药
(三)腹壁成形术
1.术前准备接受该类手术的患者主要分为健康人群和病理性肥胖人群很多患者有安非他明、可卡因或甲状腺激素的使用史和伴有食管裂孔疝以下处理原则适用于病理性肥胖的患者呼吸系统病理性肥胖患者会出现氧耗和二氧化碳生成增多,功能残气量、肺活量、吸气量和动脉血氧分压降低这些改变在患者处于仰卧位时进一步加重年轻患者在出现低氧血症时表现为肺泡过度通气,老年患者则不会,而是表现为二氧化碳潴留患者可能伴有低肺泡通气综合征(Pickwickiansyndrome)和睡眠呼吸暂停肥胖患者多数伴有食管裂孔疝、胃食管反流和胃酸增多,肺误吸的风险增高可以预防性使用术前用药术前晚和术前6090min口服或静脉〜注射雷尼替丁,联合非颗粒性抑酸药(枸椽酸钠口服)静脉注射甲氧氯普胺联合使用H受体阻滞药术前完善胸片,行血2气分析和肺功能检查心血管系统心排血量和血容量的增加会造成左心室肥大和心律失常发生率增加很多患者术前可能服用芬氟拉明和(或)苯丁胺进行减肥需注意这些患者是否伴有肺动脉高压(如呼吸困难、发给、心电轴右偏和胸部X线片改变)和心脏瓣膜疾病术前完善心电图和胸部X线片检查代谢系统患者多伴有糖尿病、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、肝功能异常、血浆叶酸与降低、胆石症和肾结石的B2概率增加术前检查是否存在电解质异常血液系统真性红细胞增多症提示患者存在慢性低氧血症术前完善Hb/Hct检查
2.术中麻醉
(1)麻醉诱导对于健康的患者可采用常规麻醉方案对于病理性肥胖患者需注意反流误吸风险,麻醉诱导时采用快速序贯诱导如果下颌和颈部活动度受限,可采用坐位清醒纤维支气管镜插管
(2)麻醉维持药物剂量按照瘦体重指数计算肥胖患者控制性机械通气推荐采用大潮气量和高吸氧浓度术中多使用肾上腺素局部浸润以减少失血,推荐使用异氟烷,因其是在使用肾上腺素下最不易引起心律失常的吸入麻醉药注意咪达嗖仑在肥胖患者体内半衰期较非肥胖患者延长,但吸入麻醉药和镇痛药的半衰期在两组人群体内相当
3.术后恢复注意减少呛咳和呕吐;手术结束前20min预防性给予止吐药(甲氧氯普胺和昂丹司琼)维持身体弯曲体位可以减少手术伤口处的张力监测患者呼吸次数滴定给予小剂量的镇痛药术中注意脂肪栓塞风险术后疼痛管理可以采用硬膜外镇痛
(四)吸脂术
1.外科特点患者ASA分级多为I或II级术前要求患者维持稳定体重至少6个月到1年术中多注射含利多卡因和肾上腺素的肿胀液脂肪抽吸量大的患者术后需要严密监测生命体征(Het降低、肺水肿等)术中需限制输液量
2.麻醉要点呼吸系统术前需排查患者有无呼吸受限症状,因为术后伤口的包扎及疼痛会引起患者限制性通气心血管系统术前患有慢性心功能不全或二尖瓣脱垂的患者不能接受大量脂肪抽吸手术很多患者术前可能服用芬氟拉明和(或)苯丁胺进行减肥需注意这些患者是否伴有肺动脉高压(如呼吸困难、发劣、心电轴右偏和胸部X线片改变)和心脏瓣膜疾病所有控制体重的药物需要在术前至少停药2周神经系统确保术前神经系统检查正常术中注射的肿胀液会引起术后麻木的感觉血液系统含肾上腺素的肿胀液能引起血管收缩,至少减少2%8%的血液丢失即使是大量脂肪抽吸手术,也很少需要〜术中输血术前完善Het检查
(2)术中麻醉脂肪抽吸量不大的手术使用局部麻醉即可完成有些部位的手术可以采用区域阻滞(如腰部麻醉、硬膜外麻醉),但需注意由于外周血管扩张引起的失血量增多和脂肪栓塞风险增高全身麻醉可以提高患者舒适度并可进行全身各部位的吸脂,术中注意确保气道安全麻醉常规诱导静脉给予激素(地塞米松)可以减少术后水肿和缓解脂肪栓塞麻醉常规采用吸入麻醉药和(或)异丙酚泵注维持依手术需求决定是否加用肌肉松弛药预防性给予止吐药甲氧氯普胺和昂丹司琼手术部位在胸部、背部或上腹部,需仔细监测呼吸功能。