脊柱手术麻醉技术

脊柱手术麻醉技术

（一）外科要点

1.概述青年和中年患者通常身体状况良好，老年患者常合并有心血管疾病和（或）呼吸系统疾病骨科老年患者的问题老龄社会的发展决定了骨科手术中庞大的老年患者群绝经后骨质疏松、年龄相关骨质疏松增加老年患者的骨折风险年龄相关骨质疏松可能与甲状旁腺激素的增加、维生素D与生长激素的减少有关虽然理论上所有部位都有骨折的风险，但是胸椎、腰椎、股骨、肱骨近端和手腕是骨折最高发的部位骨质疏松还影响术后的骨质融合围术期死亡的主要危险因素是高龄直接致死因素是心血管与呼吸系统并发症

2.通常的术前诊断腰椎间盘突出，退行性腰间盘病变,骨折，原发性或转移性脊柱椎体肿瘤，脊柱化脓性或结核性骨髓炎

3.手术规程见表显微椎间盘切除术后路脊柱重建术体位侧卧，俯卧侧卧，俯卧切口在相应的椎体后侧正中或稍在相应的椎体后侧正中或稍偏偏正中正中显微椎间盘切除术后路脊柱重建术特殊设备显微镜，光源，专门拉钩，小专门拉钩，小而深的切口切割而深的切口切割器械器械，骨折内固定器械抗生素头泡嗖琳1g,静脉注射头抱嗖琳1g,静脉注射手术时间

0.5lh〜36h,包括得到X线片的时间〜术毕考虑缝合较少术后患者脊柱处于不稳定状态，在患者苏醒前尽快搬到床上出血量25100ml2005000ml〜〜术后护理PACU PACU/ICU恶性肿瘤或败血症病死率低1%2%〜其他＜

0.1%并发症神经损伤心力衰竭硬膜撕裂呼吸衰竭感染神经损伤气胸感染疼痛评分#5分6分疼痛评分按视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）评估

（二）患病人群特征

1.年龄范围16-60岁

2.发病率常见，男多于女

3.病因学退行性病变，创伤，先天性，感染和肿瘤

（三）麻醉要点舒适医学的发展不仅要求麻醉医生提供良好的术中麻醉与术后镇痛，还要为术后功能锻炼创造条件本章主要讨论围术期影响骨科手术预后的相关因素根据患者和手术的需求选择恰当的麻醉方法，为麻醉医生实施骨科麻醉提供指导意见

1.术前1循环系统老年患者骨科手术后心血管事件的风险增加可能的原因如下

①合并症多；

②器官功能不同程度受限；

③部分骨科手术会导致全身炎症反应综合征；

④部分手术导致大量失血；

⑤术后疼痛明显这些因素引起应激反应，导致心动过速、高血压，从而提高心肌氧需造成心肌缺血由于骨科疾病影响患者活动，通过体力负荷评价心脏功能不易实施但术前冠脉造影或冠脉支架并不能改善患者的生存率因此降低围术期的心血管应激反应是减少心血管事件的根本老年患者术前服用B受体阻滞药可以有效预防骨科手术后的心脏并发症围术期心脏并发症高风险的骨科患者，术后应进行心肌缺血的监测术后心肌缺血的及时诊断治疗对降低术后死亡率意义重大并且术后有无心肌缺血直接关系到能否下地开始康复训练肌钙蛋白是检测术后心肌梗死的敏感指标2呼吸系统术后呼吸系统并发症的发生率随年龄增加逐渐升高与年龄相关的闭合容量增加、FEV减少及动脉氧分压的下降有关年龄每增加10岁，FEV,便减少10%髓关节骨折术o后的低氧血症比接受非骨科手术的同龄患者更严重，与手术中造成的肺栓塞有关肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA患者骨科手术术后呼吸系统并发症发生率较高，应予重视3神经系统术后澹妄延长住院时间、延缓功能锻炼，与痴呆、术后死亡相关造妄主要表现为注意力和认知缺陷、烦躁不安、焦虑、妄想和幻觉部分患者表现为淡漠型请妄、寡言少语、不易诊断澹妄的危险因素包括高龄、酗酒、术前痴呆或认知障碍及服用精神药物可能导致澹妄的因素包括低氧血症、低血压、高血容量、电解质异常、感染、睡眠剥夺、疼痛、使用苯二氮草类药物和抗胆碱能药物麻醉药和镇痛药的药动学和药效学在老年患者均发生改变，因此常规成人剂量即可对老年患者的中枢神经系统造成长时间的影响识别高危患者、术后早期活动、充分的术后镇痛、保持正常睡眠周期与避免使用精神类药物等措施有助于减少造妄的发生一些没有椎体外系作用的抗精神病药物可用于急性澹妄的治疗4骨科手术的血栓预防血栓栓塞仍是骨科手术后的最主要并发症以全髓、全膝关节置换及髓部和骨盆骨折手术的血栓栓塞发生率最高发生深静脉血栓和肺栓塞患者的短期和远期死亡率均增加5预防措施抗凝药可用于深静脉血栓的预防和治疗溶栓药则用于严重、可能致死的肺栓塞Miller麻醉学推荐按照第九届美国胸科医师协会关于术后DVT和PE的指南进行围术期治疗

①LMWH作为治疗DVT和PE的首选，用于血栓预防时可以在术前12h或者术后12h以后开始使用在大型骨科手术后甚至可以延伸预防措施至出院后35do

②华法林也经常用于DVT的长期治疗，其作用机制是抑制维生素K依赖的凝血因子主要是凝血因子VIII从而产生抗凝作用，治疗期间需维持目标INR值为

2.5由于新的凝血因子合成需要时间，华法林的抗凝作用在停用后还会持续一段时间

③不建议单独使用阿司匹林预防THA、TKA和骨折手术后的DVTo6抗凝与区域麻醉围术期使用抗凝药会明显影响区域阻滞的选择，特别是椎管内麻醉，有潜在的硬膜外血肿的风险美国区域麻醉协会ASRA出版并更新了抗凝药与区域麻醉的应用指南使用LMWH患者的麻醉管理1抗凝血因子a的水平不能预测出血风险，因此不推荐常规监测

（2）抗血小板药物或口服抗凝药与LMWH联合使用会增加椎管内出血的风险使用LMWH预防剂量后1012h再进行穿刺〜使用LMWH高剂量（治疗）后至少24h才能进行穿刺使用LMWH2h术前后可进行神经阻滞穿刺增加脊柱出血风险，术后至少24h后再使用LMWH术后（每日2次LMWH）在使用LMWH前，应拔除留置的导管拔除留置导管后2h,才能使用LMWH术后68h应用第一次LMWH,间隔24h应〜用第二次LMWH术后（每日1次使用LMWH后1012h可拔除导管，拔管后2h可再次使用LMWH〜LMWH）

（7）脂肪栓塞综合征脂肪栓塞是骨盆与长骨手术常见的并发症脂肪栓塞综合征（fatembolismsyn-drome,FES）与脂肪栓塞不同，是循环中的脂肪栓子阻塞血管后引发的一系列生理反应几乎所有的骨盆骨折或股骨骨折患者都有脂肪栓塞，但FES的发生率不到1虬FES的临床表现涉及呼吸系统、神经系统、循环系统和皮肤一般在术后1272h渐进发展爆发的脂肪栓塞综合征直接表现为〜急性呼吸窘迫和心搏骤停FES的皮肤表现最具特点在结膜、口腔黏膜和颈部、腋窝的皮肤褶皱部位出现出血点呼吸系统表现为低氧血症与ARDS神经系统表现为困倦、嗜睡，甚至昏迷神经系统症状可在没有明显呼吸系统症状的情况下出现，是脂肪滴穿过房间隔缺损或动静脉交通支进入脑血管所致FES的病理生理过程目前尚不清楚主要包括脂肪栓子造成的机械阻塞与继之的炎症反应FES的治疗系支持治疗,糖皮质激素的疗效尚不确定对可疑FES的患者应进行脉搏氧饱和度监测有呼吸衰竭风险者行气管插管和机械通气多数患者的症状在3〜7d缓解

2.术中1麻醉方法气管内插管全身麻醉，对于俯卧位患者应使用加强金属丝气管导管

①诱导标准诱导慎用琥珀胆碱

②维持标准维持在SSEP测量时，减少吸入麻醉药剂量变化到最小很重要在手术从椎体分离肌肉时避免不必要的肌肉活动避免使用电，因为它不易追踪到诱发电位

③苏醒除非插管困难患者，一般可于术后拔除气管导管2液体治疗必要时开放2条静脉通路3监测常规监测，根据患者情况选择特殊监测，血压袖带应在手术位置的对侧4体位受压点加垫，眼保护，颈保护

（5）并发症脊髓缺血，大量失血，脂肪栓塞

3.术后

（1）并发症肺功能不全、低体温、气胸、内置物松动、神经系统后遗症

（2）疼痛处理PCA,术中鞘内注射吗啡（根据患者年龄决定用量），胸腰段硬膜外腔注射阿片类药物

（3）检查项目CXR,ABG,Hcto。