二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审自评结果支持材料依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作L.有医院感染管理组织至少每年召开两次工作会议，有会议记录或者会议2简报.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员

3.有上述组织的工作制度与职责4医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级

5.部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行6支持材料目录任职红头文件及人事部的职称通知、院感委员会、Lxxx

20222.20222022,

2022、年院感管理委员会会议记录.医院感染管理兼职人员名单.医院感染2022202234管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等医院工作报52022告，医院工作要点、年工作计划，、、、医院感染管理

20226.20222022202220227年规划、医院感染管理组织体系符合”并.有对院科两级医院感染管理组58“C,1织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容7支持材料目录、科室医院感染管理手册或者反馈表、科室督查原始记录、医院感染委员12会会议记录、医疗废物管理会议记录、手术部位感染分析改进会议记录、345卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料、

2022.20226每月对科室院感督导检查汇总及原始记录、院感科对各科室考核绩效、院领导56提问院感科科长职责简报、提问各科室兼职人员职责汇总

7、多重耐药菌监测趋势总结、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、120222整改、考核试卷及成绩有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度

34.

1961.有抗菌药物合理使用管理组织与制度

1.有抗菌药物分级管理制度及具体措施

2.有职能（医务处、护理部等）部门与相关部门共同监管的协作机制，各部3门职责分工明确.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录

4.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实5支持材料目录、有抗菌素管理组织、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度、抗123菌素临床应用专项整治活动方案、多部门协作制度相关制度、抗菌素培训452022课件符合”并.有各科室使用抗菌药物的情况并定期发布、并有促进抗菌药物“C,1合理使用考核机制.职能（医务处、护理部等）部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科2室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导支持材料目录、、《医疗质量管理通讯》、抗菌药物病例检测、、1202220222202232022抗菌素考核试卷及成绩符合”并有信息化管理措施，提高管理效率和成2022“B,

1.效.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续2改进，效果明显支持材料目录、药事管理委员会会议记录（由药剂科提供）、《药讯》药品合理使用中12提供的信息支持有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈

1.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率

2.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析

3.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析4支持材料目录、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度、细菌耐药监测12预警流程、多重耐药菌监测、报告、处置流程、多重耐药菌目标性监测方案、345抗菌素使用送检率、细菌耐药性监测分析、多重耐药菌管理联席会制度符620227合”并有上述细菌耐药监测变化趋势图“C,

1..职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预5警、有干预措施支持材料目录、细菌耐药趋势、细菌耐药监测和预警、有干预措施符合”并有120222“B,多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实支持材料目录、联席会会议记录、分析、整改、无感染暴发发生围术期抗菌药物

124.1963的预防性使用规范.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实

1.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时2I间等）明示.相关手术人员均知晓并执行

3.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定4*5%支持材料目录、《医院感染制度汇编》抗菌素管理相关制度、有围术期抗菌药物的预防12性使用规定、有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后3I停药时间等）明示、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定（医4N85%务科、药剂科提供）、抗菌素培训及考核符合”并手术预防性抗菌药物选用5C,

1.符合规范要求（参照第七章第三节）.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措2施.职能（医务处、护理部等）部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与3评价，有整改措施.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定4N90%支持材料目录、科室质量控制改进，由科室提供，医院感染管理手册.抗菌药物点评（药12剂科提供）、年各科室抗菌素使用汇总符合”并.有多部门对围术期抗32022“B,1菌药物预防性使用联合干预措施.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规2定＞95%o达不到要求根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度

1.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核2记录.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、3手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行.为医务人员提供合格的防护用品

4.相关人员知晓上述内容并落实5支持材料目录、《医院消毒隔离技术规范》、《医院感染制度汇编》医院感染管理部份、

123、、培训课件、签名、科室隔离用品汇总、《医院废弃药品包装20222022202245处置管理办法》符合”并.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作“C,1存在问题与缺陷分析，总结,提出改进措施.职能（医务处、护理部等）部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，2进行及时整改支持材料目录、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部门协调机制

1、与护理部共同对消毒隔离进行管理、药剂科、232022护理部共同下发的文件医疗管理文件、各科室院感质控标准符合中，”并医院消4毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定支持材料目录、现场检查有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂

1.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来2源可追溯.定期对有关设备设施进行检测

3.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测4支持材料目录、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供、设备检测资料有设备科提12供、环境监测表、含氯消毒剂、戊二醛由使用科室提供、我院消毒设备、3202245消毒剂汇总符合并职能（医务处、护理部等）部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改支持材料目录、、招标记录设备科提供、证件抽查记录符合”并职能（医1202220222“B,务处、护理部等）部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录支持材料目录、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件记录、分析、整改医院消毒供1应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

1.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准

2.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行支持材料目录、供应室清洗消毒31及灭菌技术规范、供应室消毒隔离制度、供应室清洗消毒灭菌监测制度、供234应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判定标准、《医院感染制度汇编》、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准符67合”并.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监“C,1测报告.职能医务处、护理部等部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺4陷有改进措施支持材料目录、清洗消毒监测原始记录由供应室提供、、质控督导检查结果、1220222022分析、整改及原始记录、、环境监测表、供应室改建符合”并3202220224“B,

1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率5100%o支持材料目录、信息系统不支持、灭菌物品检测反馈，合格率有医院感染监122022100%测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录WS/T312-2022有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》

1.WS/T312-2022开展监测工作并记录.有监测信息采集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件2支持材料目录、医院感染监测规范、按照《医院感染监测规范》制订了我12院医院感染监测指标体系、按照《医院感染监测规范》开展了、手术部位、3ICU现患率调查、等检测并有原始记录、按照《医院感染监测规范》开展了环境微生4物学、无菌物品、使用中的消毒剂等监测、监测信息有原始记录、已开展监测56项目目录、环境监测化验单、目标相监测原始资料、反馈渠道《医疗质量管理78通讯》及院内网符合”并.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信“C,1息进行分析讨论，有会议记录或者简报.定期（至少每季度）发布医院感染监测2信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或者简报支持材料目录、《医院质量管理通讯》、年医院感染变化趋势及预警122022改进措施、每季度感染风险评估、每季度环境微生物、无菌物品等检测结果及34汇总、每月各科室医院感染率、目标监测总结分析符合中，”并医院感染562022监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例支持材料目录、、工作总结、医院感染病例上报及时、杜绝穿工作服进会议12022202223室、食堂、消毒灭菌实现了我院中心供应按照卫生行政部门的要求上报医院感染4监测信息按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息支持材料目录、每年现患率调查输入全国现患率调查网、上报全国细菌耐12药监测网符合”并专人负责上报医院感染监测信息,信息经过审核，保障真实、“C,准确支持材料目录、上报现患率调查信息、上报细菌耐药监测数据.1xxx2xxx3科室分工符合”并.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本“B,1地区的医院感染监测信息比较分析报告.有促进医院感染感染管理水平提高的具2体措施支持材料目录、现患率监测总结分析、细菌耐药监测总结分析、有医院感染12022220223管理制度（见医院管理制度医院感染部份）、科室医院感染管理手册（由科室提供）、有医院感染管理质控标准，院感科每月督导检查、有记录、反馈、有效果评价4符合”并院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由“B,

1.院长/或者业务副院长任主任.无重大医院感染责任事件2支持材料目录、院感科工作人员基本信息、医院感染管理委员会名单.有相应的规章制122度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度

1.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实

2.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点

3.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行4支持材料目录、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部份，《医院感染管1理制度、法律法规基本知识》、专、兼职人员熟知职责符合”并.职能（医2“C,1务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题2及缺陷及时反馈，有持续改进措施支持材料目录、医院感染管理质控原始记录及、年《医疗质量管理通讯》、科1202220222室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部份（科室提供）、多重耐药菌督察3记录、、工作计划、工作总结

420222022、科室质量改进由科室提供、院领导提问院感科科长职责简报、提问各567科室兼职人员职责汇总符合，”并持续改进有成效，B年内无重大院内感染暴发责任事件2o支持材料目录、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进、手卫生、12多重耐药菌管理督查结果分析、改进、供应室改建总结有医院感染管理培训计划、3培训大纲和培训教材，实施全员培训.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材

1.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考2核.相关人员掌握相关知识与技能3支持材料目录、材料目录

1、培训计划、培训课件、签名及考核原始试卷、医

1.

202220222.202220223院感染知识考核成绩符合”并除达到P要，求外，还应.落实培训计划，有完善1的培训、考试及考核管理，相关资料完整.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中2支持材料目录材料目录、医院感染培训管理考核标准院感科绩效考核方案符合中,”并除达到中

12.要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求支持材料目录科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进落实手12e3卫生检查反馈与改进医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求

1.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目2录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求.每年开展现患率调查，调查方法规范

3.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，4并有记录.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型5支持材料目录.院感科工作人员基本信息表

1、医院感染监测规范、检测设施与微生物室共用、、监测计划23420222022及监测目录清单、医院感染监测小组职责、组织、成员、、年现患率5620222022调查方法及调查总结、年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）、科室720228监测记录由科室提供、手术部位、目标监测方法、室内质控由微生物室提9ICU10供符合”并.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响“C,1程度分析，提出预防及改进措施.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追2踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行催促整改支持材料目录、、环境监测反馈、病例监测反馈（年《医疗质量管理

1202220222022.2022通信》）、年、液透析液超标分析、改进、年无菌物品监测超标22022A B32022分析、改进、目标监测、现患率调查总结、分析、改进、目标

452022.

2022.ICU监测分析、措施改进、手术部位感染分析、改进符合，”并医院信息系统能够6B提供对医院感染危（）险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策wei提供支持作用，并取得效果支持材料目录、院感软件正在调试阶段有重点环节、重点人群与高危（）险因素的监1wei测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★重点）.有针对重点环节、重点人群1与高危（）险因素管理与监测wei计划，并落实.有对感染较高风险的科室与感染操纵情况进行风险评估，并制定针对性的2控制措施.手术部位感染（％）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追3踪.重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；4CRBSI呼吸机相关肺炎（）千日感染率；VAP尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）UTI.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软5组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实支持材料目录材料目录、、年监测计划及目录清单

120222022、重点科室风险评估、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施、手术234部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率（、年）、202220225类切口感染率（年）、目标性监测（手术切口、等）汇总及原始资料、I20226ICU7年感染病例汇总、年每月感染病例汇总符合”并.科室落实自查202282022“C,1情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存6在的问题，及时反馈，并提出整改建议支持材料目录材料目录、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室1医院感染管理手册）、、病例监测反馈符合铝，”并对重点环节、重

2202220221.点人群、主要部位的特殊感染控制有效.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危（）险因素监测及分7wei析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果支持材料目录材料目录、目标性监测总结、.血透液检测超标，原因分析、改进措施1ICU22022B及效果评价、手术部位目标监测总结有医院感染暴发报告流程与处置预案

34.

1933.有医院感染暴发报告流程与处置预案

1.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院2感染的信息.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施

3.按要求上报医院感染暴发事件

4.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到支持材料5100%目录、医院感染暴发应急预案报告、处置、获得医院感染信息渠道（《医院质12量管理通讯》、院内网）、医院感染应急预案演练脚本、山东省医院感染暴发34报告处置流程、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名符合”并.5“C,1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资6料可查询.有医院感染暴发报告的信息核查机制7支持材料目录材料目录应急演练预案应急演练方案符合”并.对医院感染暴发事

1.

20222.2022“B,1件上报流程及处置预案及时更新修订.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪2支持材料目录、医院感染应急演练总结、演练简报执行手卫生规范，实施依从性监120222管与标准要求相同.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录341-

21.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫2生规范》要求.医务人员手卫生知识知晓率3100%o支持材料目录、医务人员手卫生规范、医务人员手卫生基本原则、医务人员手卫生制123度、医务人员洗手标准操作规程及图示、医务人员卫生手消毒标准操作规程、345医务人员外科手消毒标准操作规程及图示、我院手卫生设施汇总、改建手卫生67设施的申请、年全院工作人员手卫生知识及七步洗手法培训符合”并有院科82022两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有支持材料目录、手卫生知识检查汇总、年手卫生依从性调查原始材料、手卫12022220223生操作考核原始试卷、手卫生质量评价实施方案符合由，”并医务人员手卫生依4从性不断提高，洗手方法正确率日5%支持材料目录、手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞重点科室＞1202280%,95%O、七步洗手法考核准确率有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，2100%实施监管与改进针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实

1.际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌2操作、保洁与环境消毒的制度等.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的3合理使用.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或者耐万古霉素肠球4MRSA菌的控制措施VRE支持材料目录、我院感染监测设备设施、多重耐药菌感染管理及培训制度、多重耐药123菌感染预防控制措施、预防控制措施、感染控制措施、铜绿假单4MRSA5VRE6胞菌感染控制措施、接触、飞沫、空气隔离措施、医务人员手卫生措施、多789重耐药菌隔离措施、无菌技术操作原则、多重耐药菌环境消毒与保洁制度、101112医院感染标准预防制度、感染手术应急流程多重耐药菌监测报告处置流程、131415细菌耐药监测预警流程、医院感染暴发处置流程、常见多重耐药菌感染患者1617隔离措施符合”并有对多重耐药菌感染患者或者定植高危患者监测，细菌耐“C,

1.药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询.有职能医务处、护理部等部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，2根据监管情况采取相应改进措施支持材料目录、多重耐药菌监测方案、多重耐药菌监测、多重耐药菌督察记录符1220223合笛，”并.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理

1.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、2耐药模式以及同源性分析的需求支持材料目录、年细菌耐药性监测分析、多重耐药菌管理、分析、整改有

1202224.1952多部门共同参预的多重耐药菌管理合作机制有临床科室、微生物实验室或者检验部门、医院感染管理部门等在多重耐

1.药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报支持材料2目录、多部门协作机制、多重耐药管理联席会制度、多重耐药菌感染控制联123席会组织及职责、多重耐药菌目标监测计划及实施方案、多重耐药菌隔离45措施、多重耐药菌环境消毒与保洁制度、细菌耐药性监测分析符合”并.671有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清晰.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措2施支持材料目录、多重耐药菌联席会会议、多重耐药菌管理知识督查、多重耐药菌感染123管理督导检查结果、分析、改进符合中，”并.多部门合作机制有效，医院信息1系统能够支持相关信息快捷获得.至少每半年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全2院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等支持材料目录、细菌耐药性监测分析、科室从《医疗质量管理通讯》及院内网获得120222细菌耐药监测信息、细菌耐药趋势图有预防多重耐药感染措施培训

34.1953对临床医务人员和微生物实验室或者检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施支持材料目录、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知、多重耐药菌感染12防控措施培训制度、培训计划及落实措施符合”并有相关人员多重耐药32022“C,菌感染危（）险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可wei查询支持材料目录、内网防控多重耐药菌感染具体措施、超级细菌培训符合”并除达12022“B,到中要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效支持材料目录。