科室医院感染管理考核标准

护管理考核标准科室日期考核人总分:标准分扣分细则无菌包归类，按火菌日期挨次罗列，关闭严密分页无菌31/1外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在白效期内分页物品31/I银子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内分页无菌21/1储槽筒、尢菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内分页溶，31/I无菌物品规范放置,标记明显，专柜保存，柜内清洁分页无菌21/I无菌液开启后应注明日期、时间、签名分页技术21/I23分启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液现用现配分页21/1胰岛素放冰箱，开启后有效期为个月分页121/I严格执行无菌技术操作原则，无违规分页43/1有消毒火菌监测制度，并落实分页物品21/1消毒浸泡容器清洁、加盖，标识清晰分页21/I灭菌物品浸泡时间、浓度、方法正确分页21/111分止血带一人一根，消毒方法正确分/项

20.5护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）分页31/I工作人员了解标准防护的主要内容分页21/1工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品分页21/1工作人员掌握洗手指征，执行手卫生分/项41工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理分/项10分21血液净化中心（室）医院感染管理考核标准扣分细则扣分原因项目质量标准分页工作人员进入透析室更换鞋、衣、裤，戴口罩，衣帽整齐1/1分倾按标准预防的原则进行个人防护1分页严格执行各项无菌技术操作规程1/1分页患者穿刺部位的皮肤严格消毒，注意保护1/1分页上下机时应洗手，戴一次性无菌手套1/1分页限制探陪，治疗和护理操作时禁止家属入内1/1分页治疗室、透析室整洁通风，地面、桌面、床栏、透析机每班消毒1/1分页透析室每班间清场，循环风消毒，床单、被套一人一换1/I分页治疗室、水处理、配液室、复用间每日消毒两次并记录1/1分页空气、物体表面和医务人员手培养定期监测1/1分倾透析用水、透析液细菌培养、溶质检测每月一次有记录55分1分页内毒素检测每三月一次，水质检测每年一次，有记录1/1分页监测不合格有处理记录1/1分页透析液专人配制，配制桶定期消毒并记录，水处理定期消毒并记录1/1分页血压计、听诊器、体温计等诊疗器具定时消毒1/1分页无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品均在有效期内1/1分页消毒液、紫外线灯管定期进行监测并记录1/1分页一次性物品处理符合要求1/1分页医疗废物和生活垃圾不得混放，医疗废物按要求进行处置并记录1/I分页按《血液透析器复用操作规范》执行血液透析器复用只用于同一病人，复用标识3/1分页清晰、项目齐全、记录完整1/1分页分2/1页3/I分页1/I分页1/I分页1/I分页3/1分页1/1分页2/1分页1/I分页1/I分页2/1分页1/I消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准考核者:考核日期得分（口腔科医院感染考核标准100分）遵照执行卫生部制定的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》的有关规定

一、基本要求

（一）掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识，遵循标（准预防的原则，严格遵守有关的规章制度10分）有完善的医院感染管理及消毒隔离制度科室内预防、控制医院感染知识的培训，每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度

（二）根据口腔诊疗器械的危（）险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭wei（菌方法，并遵循以下原则30分）、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要1求、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，2包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科银子等口腔3检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒

4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒

5、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好6个人防护工作

（三）、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能浮现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒（10分）医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒

（四）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有（关法规、规章的规定进行处理5分）医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）严格执行《医疗废物管理条例》，合法处置医疗废物

（五）、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要（5分）（

二、消毒工作程序及要点30分）

（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序

（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是、口腔诊疗器械使用后，及时用流动水彻底清洗，采用手工刷洗或者使用机械清1洗设备进行清洗、可使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械,采用2超声清洗、清洗后的器械应擦干或者采用机械设备烘干3

（三）口腔诊疗器械清洗后，应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能

（四）根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过小时4

（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌对不耐热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净

（六）每次治疗开始前和结束后及时踩脚踏闸冲洗管腔秒，减少回吸污染30

（七）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒

三、消毒与灭菌效果监测（10分）

（一）口腔科应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常

（二）新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品分量，进行生物监测合格后，方可投入使用灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测

（三）采用包装方式进行压力蒸汽灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物监测

（四）使用中的化学消毒剂应定期进行浓度和微生物污染监测对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度；对较稳定的消毒剂如戊二醛应当每周监测浓度；使用戊二醛灭菌时，应每次进行浓度监测，2%2%消毒时间须达到小时10微生物污染监测使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次!1!、有一处不符合上述规定，扣分数1分扣分标准一次性物品处理符合要求分/项31医疗废物分类放置，有标识分页21/I医用废弃物不与生活垃圾混放分/项22使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）分页21/113分传染性废物双层垃圾袋，并注明科室及日期分/项21分页21/1组织科室建立医院感染管理小组及职责分页11/1制度有完善的医院感染管理及消毒隔离制度分/项21建设本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录分页6分年参加院感知识培训人数全科总人数的21/12/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录分页11/1一床一巾湿性扫床分/项

40.5分/项一桌一巾湿性擦桌子

40.5分页污被、污物入袋放置、不落地51/I出院病人床单终末处理符合要求分页21分床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理33/1无菌物和非无菌物分别放置，符合要求分页41/1治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位分页治疗车清洁、规范41/I包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范护理部消毒隔离质量考核标准（门诊）科室名称:检查者:时间得分:无菌包归类，按灭菌日期挨次罗列，关闭严密分启封抽吸的溶媒液、有效期分页页在小时内，1/1无菌外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内青霉素皮试液1分/1分页24页1/1物品银子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内1分/1有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容分页页现用现配严1/1溶液储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内格执行无菌1分/1技术操作原则，无违规页1/1无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁浸泡容器清洁、加盖，分分页页1/11/14物0品分物无品菌浸液泡开时启间后、应浓注度明、日方期法、正时确间、签名分分页页标识清晰1/11/1消毒需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、分/项

0.520分熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）分页灭菌方法正确1/I传染病人用过的器械物品按规定消毒处理工作人员了解标分页准防护的主要内容1/1工作人员掌握洗手指征，执行手卫生工作人员掌握预防利分分页页11//1I工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品分页器伤的方法及利器伤的应急处理1/120分分页1/1护理部医院感染管理考核标准内窥镜中心（室）技术无菌液开启后应注明日期、时间、签名分20分启封抽吸的溶媒液有效期在小时页21/124胰岛素放冰箱，开启后有效期为个月分页121/1严格执行无菌技术操作原则，无违规分页33/X物品有消毒灭菌监测制度，并落实分页21/1;肖毒分页浸泡容器清洁、加盖,标识清晰21/I分页灭菌物品浸泡时间、浓度、方法正确21/1分/项10分止血带一人一根，消毒方法正确

20.5护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）分页21/1标工作人员了解标准防护的主要内容分页21/1准工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品分页21/1防工作人员掌握洗手指征，执行手卫生护工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分废一次性物品处理符合要求分页21/1物医疗废物分类放置，有标识分页11/1处医用废弃物不与生活垃圾混放分理使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）分页22/110分传染性废物双层垃圾袋，并注明科室和日期21/1分页包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21/1内，青霉素等皮试液现用现配各室保持整洁室分页管非工作人员不得随意进入工作区域3分1/I理页工作人员私人物品不得带入工作区域22/110分3页3/X分有专科工作管理制度、工作流程5分页2/I轴科室建立医院感染管理小组及职责制度1分页有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1/I建设分1本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录页1/15分年参加院感知识培训人数全科总人数的2分页2/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1/I1工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服分页41/I操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换分页31/I分页治疗车及用物放置规范，齐全1/I3分页内窥镜清洗、消毒流程要严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》35分1/I5分页内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应2/I3分页活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或者一次性使用2/I分5弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒页2/15有防渗透围裙、手套、防护面罩分页3严格执行消毒隔离制度并落实2/I分页51分/I页1/1定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格4护理部感染管理考核标准（手术室）科室:时间:得分:手术包按灭菌有效期罗列，无过期包分快速压力蒸汽灭菌不可作为常分页页规手术器械的灭菌方法2/12/I分过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次页2/1外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求页3^/1页手术安排合理，先无菌手术，后污染手术5^/1分消特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确10:定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进隔分页离行细菌培养并记录2/I55分需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭分菌；消毒、灭菌方法正确5分无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品页3/1医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器分页盒中（针尖、刀片等）3/I高档植入物管理符合要求分页6/I消毒灭菌包达到灭菌效果，有质量追溯标记科室建立医院感染管理小分组及职责页5/1有完善的医院感染管理及消毒隔离制度页制度1^/1本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录分建设页1/1年参加院感知识培训人数〉全科总人数的5分2/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。