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人工鼻的应用和护理一次性使用湿热交换过滤器人工鼻人工鼻也称为湿热交换器Heat andMoisture Exchanger,HME,其工作基础随温度的变化,携水能力有连续性变化呼气时,随温度下降,析出的水分被截留在人工鼻中,吸气时,温度在逐渐升高,人工比重的水分渐渐补充回气体中呼出凉冷干惮的气体基本原理HME人工鼻的作用1保温、保湿人工鼻将呼出气体的温度湿度保留,并加到吸入气体中,尽可能的为气道保存水分和温度,接近鼻子绝对湿度Absolute humidityAH吸入湿每升气暖潮体湿中含有的水量water vaporper unitvolume ofgas mixture,的气体和温度相关;相对湿度Relative humidityRH实际含水量占最大含水量的比值ratioof agiven AHrelative tothe maximalcapacity forwater vapor,和温度相关;2为了避免呼吸道干燥,吸入气体的含水量至少为20mg H20/Lo用鼻子呼吸时,吸到隆突上方的气体已经被加热到接近36°C,加湿到含水量80%到90%o气道各个部位的温度、湿度生理参考值见下图RH50%95%100%AH nig/L1028-3436〜40TempV2229-3031-353通气人工鼻直接通过Y形管,不同于主动加温加湿装置独立于呼吸管道,所以是组成呼吸环路的一部份,而且会直接影响通气阻力和设备死腔死腔dead space生理死腔包括肺泡死腔和解剖学死腔,通常
2.2ml/kg,占潮气量的l/3o当病人使用呼吸机时,设备死腔apparatus deadspace包括了气管导管、转换接头,Y型管,HME等,都增加我们呼吸的负担使用目的人工鼻又称温-湿交换过滤器,常应用于气管切开的患者人工鼻摹拟鼻的功能,使气管切开形成的开放式气道转变为封闭式气道,保证气体的充分温化,湿化,减少污染,过滤细菌,预防肺部感染,提高氧疗效果使用方法将人工鼻套在气管切开套管口,侧孔与氧气管连接,调节氧流量3-5升/分,24小时更换,如有污染及阻塞及时更换使用过程中严密观察患者的呼吸节律频率,氧饱和度,及时吸痰,定时听诊肺部痰鸣音的情况,同时注意有无缺氧,发期,呛咳等不良反应|气道湿化的标准正常情况下,气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过,鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到3034C,相对湿度可达801r90%;气体达到〜隆突时,则可接近体温37℃,相对湿度可达95%以上;至肺饱时气体温度可达37℃,相对湿度可达100%经人工气道吸入气体温度应达3234℃,相对湿度95100%,绝对湿度至少〜〜36mg/Lo吸入气体温度达到37℃、水份子44mg/L.相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果气道湿化不足的危害黏液纤毛转运系统变慢「降低病人舒适度「酷肺顺应性细菌定植的危wei险、分泌物变浓稠、分』物上聚绿色为黏液,吸附中和了污染物,纤毛(红棕色突起部份)向上拨动使黏液和污染物向喉部排出良好的黏液转运当给病人最佳湿度气体时,细菌被黏液纤毛转运系统迅速的转运出气道如果没有充分的气道温湿化,就会浮现气管内黏膜底层的结缔组织发生结构性变化,黏液-纤毛转运系统浮现功能障碍,无法通过发挥气道纤毛上皮细胞的摆动功能清除痰液,再加之自身免疫系统等因素,会导致分泌物粘稠,引起排痰不畅等情况,易导致痰栓阻塞气道,浮现氧合下降,有效通气不佳,肺部感染,增加了VAP等并发症的发生率人工气道的湿化量是多少?正常人每天从呼吸道丢失的水分约300500ml,成人以每天200ml为最低量,〜切当量应视临床情况而定,美国国家标准温湿化量为30mg/L,结合温度缺(为达到100%体湿度所缺欠水的情况上气道黏膜表面为吸入气体必须提供的水气量的指数)来计算,例如如果温度21℃,绝对湿度是9mg/L时,温度缺失多少?44-9=35mg/L如果患者每分通气量是10L/min,那末一分钟的缺水量是349mg,一天的缺水量是504g建立人工气道后,每天丢失量剧增,o对于机械通气早期而言,宜增加湿化量!湿化效果湿度的客观评估是艰难的,推荐应常规监测分泌物的量,根据气道痰液的量、粘稠度来评估湿化效果
1、痰液粘稠度判断(根据痰液在吸痰管玻璃接头处的性状和在玻璃管内壁的附着情况,将痰的黏度分为3度)I度(稀痰)痰如米汤或者白色泡沫样,能轻易咳出,吸痰后气切管内无痰液滞留n度(中度粘稠)较I度粘稠,需用力才干咳出,吸痰后有少量痰液在连接管内壁滞留,但易被水冲洗干净in度(重度粘稠)粘稠,常呈黄色并伴有血痂,不易咳出,吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷,连接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净
2、人工气道的痰量分级o二没有或者只在吸痰管外侧有少量痰迹1二只在吸痰管顶端内侧有痰液2二吸痰管内充满痰液3二吸痰时间少于12秒4二大量痰液,吸引时间超过12秒
3、湿化效果判断标准:吸痰听诊患者临床表现分泌物能顺利吸引听诊气管内无干呼吸通畅,病人出或者咳出呜音或者大量痰肃静湿化满意稀薄鸣音病人频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗,浮现缺氧性发期、需不断吸听诊气道内痰鸣湿化过度过度稀薄血氧饱和度下降及引音多心率、血压等改变导管内可形成痰痂;病人可浮现蓦地的吸不易吸引听诊气道内有干气性呼吸艰难出或者咳鸣音、烦躁、发绡湿化不足粘稠及血氧饱和人工鼻的优点1提供适宜的温湿度人工鼻作为被动型湿热交换器,能摹拟人体解剖湿化系统,具有适度湿化,有效加温和滤过功能,气体吸入接近生理状态;2提供有效的滤过吸入气体经过过滤网滤过后吸入,阻挡了大颗粒菌尘,增加了吸入气体的洁净度,减少了外部细菌的侵入以降低肺部感染的发生率;3降低并发症的发生由于吸入气体的洁净度、温度、湿度接近生理要求,痰液分泌量减少,湿化不足、湿化过度、呼吸道刺激征等并发症减少;4降低院内感染率人工鼻与气管套管衔接密切,翻身、咳嗽不易脱落,患者痰液不会外溢,减少了对环境的污染,同时由于吸痰管直接从人工鼻吸痰孔插入,不用将人工鼻反复拔出,既不会中断供氧,又不增加感染机会;5减少护理时数人工鼻湿化后,痰量和吸痰次数减少,同时由于人工鼻直接接在气管套管上,减少了湿化、滴液、更换纱布、更换导管等工作量,减轻了护理工作量人工鼻的护理1人工鼻只是利用患者呼出气体来湿热和温化吸入气体,并不能额外提供热量和水分,对于脱水、低温和肺部疾患引起的分泌物潴留者效果欠佳2严格无菌操作,人工鼻应每24小时更换一次,被痰液污染或者阻塞者应及时更换人工鼻清洁消毒后其中的氯化锂海绵将失去温化、湿化和滤过作用,故不能重复使用3使用人工鼻时应严密观察呼吸节律、频率、SPO、HR;及时2听诊双肺呼吸音,定时监测PaO、PaCO,注意缺氧及窒息表现,22浮现异常时,应检查人工鼻是否通畅,并及时清除气道内分泌物4监测湿化效果,人工鼻内壁可见的水珠越多,证明湿气产出量高,湿化效果好在空气流通新鲜的病房,室温维持在22-24℃,湿度维持在50%-60%人工鼻可使气道温o度保持在29℃-32℃,相对温度达到80%-90%,从而维持病人较好的舒适度5观察患者痰液的量和性状,如患者气道内浮现大量分泌物时,应暂停人工鼻人工鼻不适宜气道分泌物多而稀薄且咳嗽反射强烈的病人,因其气道阻力增加,对小儿、严重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者慎用6在使用人工鼻期间,对患者的心理护理是十分重要的护土应主动了解患者的心理,认真倾听患者的陈述,进行有效的心理疏导,并详细介绍该治疗的方法、目的、并发症,时常鼓励患者,对其配合表示肯定,强调坚持的重要性禁忌症人工鼻HME虽然方便、便宜又好用,但是也不是“万金油”,以下特殊情况需三思哦a.如果需要给患者使用任何经气道吸入的药物,例如气雾喷剂,最好将HME从呼吸环路上拆卸下来避免药物吸附在HME上b.HME的使用不建议超过48小时,如发现HME被任何形式的液体污染,需要即将更换c.此外,以下这些情况也要谨慎使用HME,转而考虑使用主动加温加湿装置分泌物多或者粘稠Patients withthick orcopious secretions.呼气的潮气量不足loss inexpired tidalvolume e.g.,大的支气管胸膜屡、气管插管套囊漏.小潮气量通气策略管理的患者low tidalvolume,如ARDS(此时用主动加温加湿装置更适宜,不增加死腔)低体温患者(〈32°C).(此时因患者本身体温过低,应考虑使用主动加温加湿装置维持体温)(AARC ClinicalPractice Guidelines2022)根据美国呼吸护理协会加温、加湿的判断标准,适宜的加温温度为(33±2)℃,适宜的加湿绝对湿度为29mgH0/L32H0/L,〜22有研究证明,应用人工鼻可使气道内温度基本上保持在29℃〜32℃,绝对湿度保持在29mgH0/L32H0/L的较高范围,与传统〜22气道管理方法比较人工鼻有明显优势,不易浮现湿化过度或者湿化不足研究发现,人工鼻湿化组与传统湿化组痰液粘稠度比较优于传统湿化组,差异有显著性气管切开患者赋予人工鼻吸氧。