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文本内容:
麻醉科工作手册浙江省瑞安市妇幼保健院麻醉科
2022.01第三章麻醉科工作制度执行记录规范
一、麻醉药品管理登记本
1.“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理的责任人必须明确
2.领药人与核对人、发药人与还药人必须签名发药人所发药品的药名、数量与还药数、处方数、空安甑数及残药处理须逐项记录,并由当事人签名,残药处理还需有证人签名
3.交接班记录,须由交接班双方签名
二、业务学习记录本
1.业务学习一年不少于12次
2.对业务学习的时间、参加人、主讲人、题目、讲课要点等应作完整记录
三、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
1.须对每例死亡病例进行讨论,疑难、危重病例讨论一年不少于12次(包括麻醉前、麻醉后)
2.对参加人、病例报告人、报告要点、讨论要点均应作完整记录
3.每次讨论内容需包括病情特点、麻醉方案、防范措施、死亡病例的死因和教训等
四、隔离消毒制度记录本
1.应记录各类物品消毒制度及方法
2.医院感染管理科抽查化验结果报告单,应贴在记录本上如发现阳性化验结果,须查明原因,及时讨论整改措施,并记录在案
五、差错、事故、重大并发症记录本
1.记录各类事件及当事人
2.记录时间经过要点
3.记录事件讨论分析要点
4.对各类事件小结,应包括结论与教训
六、医疗质量与医疗安全教育记录本
1.记录科室会议及交班会上指出的不安全因素和医疗质量缺陷等情况
2.记录整改措施
3.学习有关的信息和上级文件、指示等,也应有记录
七、交接班记录本
1.记录上一班所做的工作内容、急诊病人例数及处理结果、下一班需做的工作等
2.对普通病人交班,应记录病人主要病情、麻醉中的特殊情况、麻醉用药、输血输等情况危重病人不交不接,接班者协助工作
八、贵重仪器保养维修记录本记录内容应包括仪器名称、购进与使用日期、损坏情况与日期、维修情况与日期、负责人等
九、建议建立个人技术档案(由科主任记录保管)内容包括姓名、性别、出生年月、毕业学校与日期、专业;进麻醉科时间;参加轮转、培训班、学习班时间及内容;进修日期与学校;发表论文的题目、杂志名称及时间;参加科研及教学情况;论文的发表与获奖;嘉奖,晋升;事故;处分等第四章麻醉科相关制度
一、不良事件报告制度
1.不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠结或者医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和义务人员人身安全的因素和事件
2.不良事件无责任上报原则
①发生医疗不良事件应即将组织救治,不得延迟、隐瞒
②发生不良医疗事件后,经管主麻医生应即将报告科室领导(住院总、组长、副主任和科主任),必要时由科主任或者副主任上报医务科,并与有关科室医师协商解决
③不良事件报告实行无责任上报制度,不是为了追究个人责任,也不是为了惩罚个人只是为了加强科室管理,提高麻醉质量,使麻醉更加安全
④科室鼓励大家上报不良事件,每填一张不良事件报告单,科室将赋予适当奖励特殊是对改进科室管理流程有重要匡助的,年终将有更大的奖励
⑤对于不主动上报不良事件,科室通过其他途径获知的,将受到点名批评,多次未上报的要受到一定的经济处罚
⑥不良事件报告单一定要在24小时内填写
3.在下列情况下需填写不良事件报告单
①麻醉意外和并发症或者非麻醉因素,导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡、
②麻醉并发症包括a.气管插管引起的损伤,包括牙齿脱落、较为严重的口唇、咽喉、气管等软组织损伤;b.返流、误吸;c.各种神经阻滞和血管穿刺操作引起的并发症如血气胸、血胸、严重血肿或者损伤到重要器官的;d.椎管内麻醉引起的,如全脊麻或者高平面阻滞引起的呼吸抑制需辅助或者控制呼吸、严重低血压常规处理较差、硬膜外操作穿破硬脊膜、术后神经损伤、严重头痛、硬膜外血肿等;e.术中或者术后由于麻醉因素所致严重低氧血症、呼吸或者循环抑制;f.术后意外苏醒延迟;g.其他如用错药(包括有或者没有后果)、局麻药中毒、较严重的药物过敏(包括非麻醉药物如抗生素)、麻醉设备问题所致的意外(无论有无造成后果);h.其他的麻醉意外或者并发症等
4.不良事件上报流程
①发生不良事件,不论有无导致不良后果或者医疗纠纷,主麻医生积极处理的同时、报告上级医生(组长、副主任、主任)
②严格执行主麻医生无责上报制,意外事件发生24小时内必须完成不良事件报告表
③不良事件报告单与麻醉记录单一起,交至住院总,并说明事件经过
④实施不良事件电子化上报系统后,则要求主麻医生直接在手术间麻醉操作系统上完成上报程序,并电话告知住院总,说明事件经过
5.不良事件统计、分析流程
①住院总将报告表汇总并整理成电子文书,存档
②对于具有普遍意义的不良事件,科室将在下周一汇总,周二组织科务会讨论,针对此类事件制定相应的安全处理机制
③每月第一个周三晨会,组织全科人员进行不良事件病例讨论,各专业组组长负责点评
6.不良事件报告表的填写,由主麻医生负责,必须字迹清晰,对事件经过描述准确,并主动分析事件发生的原因
7.报告表与麻醉记录单复印件一起上交至住院总
8.科室成员必须严格执行由科务会对同类不良事件制定的相应安全处理机制
二、出入室标准PACU
(一)、入室标准
1.所有全麻后病人,麻醉后患者没有清醒,自主呼吸未彻底恢复或者肌肉张力差或者因某些原因气管导管未拔除者,均应送至PACUo
2.椎管内麻醉后术毕麻醉平面在T5以上病人
3.发生各种麻醉意外情况,病情不稳定,手术后需要继续监测治疗的患者
(二)、离室标准当病人按PACU评分标准满10分时,便可出恢复室回病房(三卜入室流程
1.入室前麻醉住院医生电话联系PACU预约床位,PACU的注册护士予以安排
2.病人需在麻醉住院医生陪同下进入PACU
3.每一个病人需赋予连续的ECG、SaO2Bp和Respiration的监测,根据病人不同的年龄设置合适的参数
4.病人入室后即将赋予护理评估,评估应包括区域麻醉的阻滞平面及患者的基础体温
5.评估和再评估需参照PACU的政策指南,所有评估内容在护理记录单上予以记录附评分标准PACU、活动力0无自动或者在指令下抬头或者活动肢体1:能自动或者在指令下活动上下肢体和有限制地抬头活动2能自动或者在指令下活动四肢和抬头
二、呼吸0呼吸暂停,需要辅助呼吸或者进行呼吸器治疗1呼吸艰难或者呼吸受限制,但有浅而慢的自主呼吸,需要用口咽通气道2能做深呼吸和有效咳嗽,呼吸频率和深度正常
三、循环、0非高血压病人而血压过度升高,或者血压下降,低于麻醉前50mmHg1血压下降低于麻醉前20〜50mmHg2血压和脉搏稳定,血压比麻醉前低,但不到20mmHg收缩压不低于90mmHg
四、神经状态0没有应答或者仅对痛刺激有反应1对交谈有反应,但很容易再昏昏入睡2处于醒觉和警觉状态,能辨认时间、地点和人
五、肤色0发绢或者发灰1苍白2红润注若皮肤颜色难以作为判断标准,可以用8分计分法当病人满10分时,便可出恢复室回病房椎管内麻醉回病房标准1呼吸循环稳定2麻醉平面在T6以下3超过最后一次麻醉加药40min对用过镇痛药者,应待药物作用高峰期过后再转回原病房
三、麻醉科科室质量与安全管理小组职责全面负责麻醉质量与安全医疗的规范性管理
1.制定与修订麻醉科十大工作制度及其他各项管理规范
2.定期开展与麻醉质量和安全医疗有关的各种技能培训
3.每日安排专人对各种仪器设备物品药物的检查,科主任每月
4.进行全面检查,保证麻醉质量与安全全面采集不良事件等质量监控指标数据,每月集中分析讨论,及
5.时改进或者采取预防措施每月至少召开一次科室质量管理会议,传达医院布置的医疗安全
6.会议精神及本周麻醉质量与安全情况进行分析每年有计划组织一项以上的质量改进项目
7.
四、麻醉科医师执业能力评价制度主要参照医院人力资源部考核制度对麻醉科医师执业能力评价,每年一次,由科主任组长组成考核小组对科内所有人员进行考核评分上报,人力资源部进行年度评级、、等,归入个人档案保存,A BC科室主要考核内容有是否具有良好的医德医风,是否热爱本职工作和具有敬业精神
1.平时是否认真学习业务知识,是否时常对知识进行更新
2.本专业有关操作常规等业务技能考核
3.其他劳动纪律、同事之间关系等内容的考核
4.第一章麻醉科各级人员职责第二章麻醉科十大工作制度第三章麻醉科工作制度执行记录规范第四章麻醉科相关制度第五章应急预案第一章麻醉科各级人员职责
一、科主任职责麻醉科科主任应在院长领导下,负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作;副主任协助主任负责相应的工作科主任普通要求由主任或者副主任医师担任科主任主要职责
1.制定本科工作计划并组织实施,时常催促检查,按期总结汇报
2.根据本科任务和人员情况进行科学分工,确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜,密切配合手术和对危重病人的抢救工作
3.领导麻醉医师(士)做好麻醉工作,主持疑难病例的术前讨论工作,对手术麻醉准备和麻醉方法的选择提出意见,必要时亲自参加操作
4.组织并担任教学,安排进修、实习人员和本科人员的业务培训、技术考核事宜对本科人员晋升、奖惩工作提出具体意见,对进修和实习人员的业务、工作表现作出评定
5.领导本科人员认真执行各项规章和技术操作规程,抓好医疗质量,严防差错事故
6.掌握本专业的国内外发展,及时引进先进技术开展麻醉研究工作
7.审签本科药品、器材的申领和报销项目,检查其使用与保管情况
8.管理科内收费和经济核算,制定分配方案二.主任、副主任医师职责在科主任领导下,指导麻醉科医疗、教学、技术培训和理论提高工作主要职责如下
1.参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作,担负特殊病例的会诊工作
2.指导本科医师做好麻醉工作;组织疑难病例的术前讨论,对麻醉前准备和麻醉方法的选择提出意见,必要时亲自参加麻醉操作;具体负责抓好医疗质量
3.指导本科人员的业务学习和基本功的训练学习运用国内外医学先进经验,吸取最新科研成果,应用于临床根据本科实际情况
4.担任医学生的教学及对实习人员、进修医师的培训工作
5.开展科学研究三.主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下,具体负责指导本科医师及进修、实习人员施行麻醉工作
2.着重担任疑难病例的麻醉处理、抢救和院内外会诊工作
3.严格执行各项规章制度和操作规程,预防和消除麻醉并发症与差错事故
4.承担教学和研究工作
5.在上级医师指导下,具体负责麻醉恢复室、ICU IntensiveCare Unit和疼痛门诊等工作四.总住院医师职责在科主任领导下,负责临床麻醉管理工作
1.根据本科任务及人员情况进行科学分工和日常麻醉的排班,贯彻执行临床麻醉工作程序及各项规章制度
2.按计划具体安排进修、实习人员的培训工作及本科人员的轮转、值班、会诊、出诊等事项3•具体负责抓好室内质控和及时准确上报室间质控报表工作4,担负住院医师工作任务五.住院医师(士)职责
1.在科主任领导和上级医师指导下,按总住院医师的安排对普通麻醉病人进行各种麻醉操作和管理,对麻醉恢复期病人进行监测、诊断与处理,参加ICU病人的管理,并匡助抢救重危病人
2.参加麻醉前手术病员的会诊及术前讨论,确定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的药品器材准备,认真填写麻醉前小结,耐心向病人或者家属介绍病情和与麻醉有关的情况,并做好签字工作
3.施行麻醉过程中,按工作规程认真细致地进行麻醉操作,时常检查输血、输液及用药情况,密切观察病情,及时判断和处理异常情况若麻醉中浮现严重并发症与意外,应及时与手术医师联系,共同研究,积极、妥善地进行处理,并即将报告上级医师
4.手术后亲自护送危重病人和全麻病人,并向麻醉恢复室医师和手术医师、病房护士交待病情及手术后注意事项
5.麻醉中,应及时准确的写好麻醉记录;手术后,按规程要求作出麻醉分析小结;进行随访,并记录
6.严格执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生
7.在上级医师指导下,积极开展麻醉的临床研究工作,做好进修、实习人员的带教工作
8.在上级医师指导下,参加麻醉恢复室、ICU几疼痛治疗工作,并协助各科抢救危重病员
1.从事麻醉恢复室、ICU、麻醉科门诊中病人的监测、护理工作,执行医嘱,并负责登记、统计、资料保管工作
2.从事麻醉准备室工作,根据麻醉种类或者医嘱进行麻醉前的准备
3.执行麻醉过程中的医嘱,做好麻醉医师的助手
4.麻醉后物品的整理、清洗和消毒工作
5.药品、器材的审领和保管七.技术员职责主要在实验室或者研究室负责测试、实验准备和辅助科学研究工作,并从事仪器维修、保养等工作第二章麻醉科十大工作制度第一节岗位责任制
1.麻醉前要详细了解病情,进行必要的体检,认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行
2.实施麻醉钱,认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等
3.根据病情与麻醉方法,实施必要的检测,随时注意监测仪是否正常运行
4.实施麻醉时,严格执行操作规程及无菌操作制度
5.麻醉期间不得兼顾其他工作,不得擅自离开岗位,必须保持高度警惕,严密观察病情,及时发现病情变化准确诊断,妥善处理
6.如病情发生突变,应迅速判断其临床意义,并及时向上级医师报告,同时告知手术医师,共同研究,积极处理必要时,应与患者家属沟通
7.认真及时的填写麻醉记录单,术中每5min记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度必要时赋予心电图、中心静脉压、尿量、呼末二氧化碳、血气分析等检测,每30min记录一次若病情不稳定,应反复检测并记录术中详细记录麻醉期间的用药、输血量、输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等
8.严格掌握病人麻醉恢复标准,不达标准,不离病人全麻及危重病人,须待病情许可后由麻醉者或者恢复式医师护送病人回病房,认真做好交接班工作
9.麻醉中使用过的药品空瓶,均应保留至病人送出手术室为止
10.术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结第二节术前会诊、讨论制度
1.麻醉前一天由专人或者实施麻醉者到病房访视病人
2.详细了解病情,进行必要的体检如发现术前准备不足,应向手术医师建议或者补充实验室检查或者特殊检查项目,并商讨最佳手术时机
3.估计病人对手术和麻醉的耐受力,进行ASAAmerican Societyof Anesthesiologists,简称ASA评级;选定麻醉方法和麻醉前用药;并开具麻醉前医嘱
4.向病人介绍麻醉方法及围手术期必须注意与配合的事项,解除病人思想顾虑,使之增强信心
5.向病人或者病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况,填写麻醉知情允许书,并办理患者本人(或者患者委托人)、监护人签字手续
6.认真填写术前会诊单
7.手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况,决定麻醉方法,遇有疑难危重病人,应重点进行讨论,制定合适的麻醉实施方案,对麻醉中可能浮现的问题提出积极的防范对策
8.麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行,必要时向医务科汇报备案,载入病程录内和通知经管医师第三节术后访视制度
1.普通应在术后24h内对麻醉后病人进行首次随访,特殊病人、特殊情况随时加强随访,以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况
2.将随访结果详细记录在麻醉记录单上,必要时在病程录上记述
3.遇到与麻醉有关的并发症,应会同经治医师共同处理或者提出处理意见,随访至情况好转
4.对浮现严重的麻醉并发症,必须在科内进行讨论,分析原因,提出对策,吸取教训,并向医院主管部门报告
5.若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行第四节交接班制度
1.值班人员必须遵守“交班不到,当班不走”的原则,特殊是危重病人正处于危(wei)险中,不应进行交班,应协同处理,直至病情稳定
2.值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证各项工作及时准确有序的进行
3.每班人员必须按时交接班,接班者提前10分钟到科室进行当面交接班;在接班者未明确交班事项前,交班者不得离开岗位不允许转换交班方式或者电话交班
4.交班事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能管理药品等内容
5.交班者如发现病人病情、治疗经过器械药品交待不清等问题,应即将查问直至明确交班时发现问题,应由交班者负责交班后因交班不清发生差错事故或者物品遗失,应由交班者负责第五节疑难危重病例讨论制度
1.对疑难危重病例,应由科主任组织全科进行讨论由负责医师介绍病情,提出麻醉方案和并发症或者意外的防范措施,经全科讨论加以确定
2.对讨论情况应做详细记录
3.麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会,从麻醉学科角度,提出麻醉意见并作详细记录,同时向麻醉科主任汇报
4.对危重病人(包括术中病情恶变者),应组织术后讨论,总结经验,吸取教训,提高理论和技术水平第六节安全防范制度
1.时常开展医疗安全教育,不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识
2.严格遵守各项制度和操作规程,定期检查实施情况并进行奖惩
3.充分做好麻醉前的准备工作,不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实熟悉急救用品的位置,熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术
4.凡遇危重疑难病人,上级医师、科主任要亲临第一线,负责医师要密切观察病情并随时记录,发现问题及时处理
5.严格查对制度,熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌,用药需两人核对药名、浓度、剂量熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力
6.使用易燃易爆麻醉药品时,严防起火爆炸室内各项气体钢瓶要有醒目标记,用后空瓶应移出手术间并挂牌表明接触病人的电器设备应严防漏电
7.疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术,应加强管理要有相应的质量和安全保证制度,不断总结经验,确保病人的安全和治疗效果
8.凡发生重大麻醉事故,按《医疗事故处理条例》第十四条执行,并在24小时内报告所属市(地)级麻醉质控中心,一周内书面报告省麻醉质控中心第七节业务学习制度
1.平时以自学为主每月定期进行小范围讲课,并做好记录,包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等并定期考核
2.使用新技术、新药品时,应首先通过有关部门认可,并认真组织学习,包括其药理、适应者、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等,同时要有书面材料
3.对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例,应事后认真组织讨论,提高专业技术水平
4.定阅国内外麻醉专业杂志,对相关科杂志也应关注
5.积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等,不断进行知识更新
6.按不同职称,规定每年撰写论文数量第八节药品管理制度
1.麻醉过程中消耗的药品,应与麻醉结束当日,由麻醉科医师书写处方,专人领取或者进入电脑统一管理
2.毒性药品、精神药品,应按有关法律法规执行,杜绝差错,严防丢失
3.麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替咤、吗啡、芬太尼等实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理,班班交班,定期清点其中,专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等
4.抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置,保证供应,并及时补充消耗药品和清理过期失效药品
5.药品一律不许出错第九节仪器、设备保管制度
1.贵重仪器应由专人负责保管,严格按规程操作操作人员须经专业技术培训和考核合格后方可操作违章操作如损坏机器,应按医院赔偿规定负责赔偿;对造成病人痛苦或者并发症意外者,应按有关规定进行处理
2.平时要做好仪器设备的保养和维修;发现故障后,应即将报告仪器保管负责人和科主任,并填写维修单,提出维修,以保证正常使用
3.建立贵重仪器档案,加强管理,登记包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容
4.定期请设备科维修保养,包括内部清洁除尘,性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换、电器安全监测等
5.剂量设备要定期鉴定,并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置第十节麻醉用具保管消毒制度应指定专人负责麻醉用具的请领、保管在每一个病人进行麻醉操作先后,麻醉者须用肥皂水洗手入手术室前应按规定着装
一、麻醉机、回路、抽吸设备等处理
1.每一个病人麻醉结束后,所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品,都应按医院感染质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理;重复使用的物品,如呼吸囊、双腔导管等,应用流水冲洗后放入薰箱或者以环氧乙烷进行消毒
2.所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒
3.咽喉镜在每次使用后,都须用水及消毒液冲洗,并用酒精擦净遇有传染病者,必须用消毒水浸泡检查电源处于备用状态
4.麻醉结束后,擦净麻醉机、手推车、监护仪等
二、椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理
1.使用一次性穿刺包,应在使用前检查有效期、包装完整性及消毒标志,不合格者应更换
2.一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等,使用后应废弃
三、药物及液体
1.麻醉科使用的药物大多是单剂量,一个病人未用完的药液,原则上应废弃
2.静脉输液的液体及一次性输液管、针头,输液完毕应废弃
3.二氧化碳吸收剂一碱石灰,再也不有化学活性时,应废弃
四、病人及消耗品需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人,按医院感染质控的规定做特殊处理,消耗品严格选用一次性用品
五、其他物品定期做细菌培养及院感染科培养后,应把报告单粘贴在执行记录本内,超标者应分析、寻觅原因,及时纠正。