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文本内容:
1、电子病历系统建设方案与
1.有电子病历系统建设方案与计划信息科计划(包括更新与升级的相医院有电子病历系统的
2.在院长主持下,有明确的主持部门与多部门的协调机制信息科关记录建设的方案与计划,电
2、协调机制
3.有具体措施、有信息需求分析文件信息科子病历符合《电子病历
3、信息需求分析报告基本规
4.建立电子病历系统信息科
4、实地查看____________范(试行)》何选,[B]符合“C”,并卫生部或者省级卫生行实地查看政部门指定的电子病历信息科电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范(试行)》要求c试点单位为必选)(信息科负责)[A1符合“B”,并病历质控平台有基于电子病历的临床信息系统(CIS),电子病历系统具备病案质量控制功能,能满足医院病信息科案基本信息的采集.医疗质量指标数据的统计与分析[C
11.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定医务科
1、管理规定由文字处理软件编辑、
2、见
12.对禁止使用叶莫版拷贝复制病历记录”有明确的规定医务科打印的病历文档,病历
3、见1及病历资料记录全部内容、格式、
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准,存档医务科时间、签名均以纸版记[B]符合“C”,并录为准,而非模版拷贝质控活动记录、质控简报等生成的病历记录(医医务科计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》,按照病历管理要求进行质量控制务科、院感办、信息科负责)[A]符合“B”,并督导改进记录有职能部门监管,对问题与缺陷及时反馈,定期总结,持续改进措施有效医务科第五章护理管理与质■持续改进
一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位有在院长(或者副院长)[C]领导下的护理组织管理
1.有在院长(或者副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作实施目
1、医院护理组织架构图护体系,对护理工作实施标管理理管理目标(见护理年度工目标管理作计划;护
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确(护埋部
1、继教培训考评制度
1.有护士在职培训与考评制度
2、护理人员继教方案
2.有护士在职继续教育计划,并有专职部门和专人负责落实
3、财务科报表,实地查看
3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障[BJ符合“C”,井
1、培训记录;考评记录及绩有护士在职培训和考
1.培训三考评2口口临床需水,充分体现不同专业、不层/人护_!_的特点,井T评优、晋升、效考核记录评(护理部负责)薪酬挂钩乙、牛现舁抠口
2.常规培训经费列入年度预算[A]符合“B”,并—AZr EH、r_=一效果讦价记水制度完善、内容详实,效果明显[C]落实专科护理培训要
1.根据医院功能及需要,培养临床所需的专科护士
1、培训方案,培训记录、专求,培养专科护理科护理人员名单,相
2.有开展专科护士H常训练所需的师资、设备设施等资源保障关资质证明Aid-fidjlffl
2、相关师资、设备设施《大
3.按八口《2不斗于尸埋^51现L于尸-L-4^r7ETn7/_L1口训力;^^01口界•H部负责)纲》,见1划[B]符合“C”,并
1、见C级1,实例
1.根据临床需要,恰当培养和使用专科护理人材2\恒踪评力「机制及评疥记
2.有培训效果的追踪和评价机制录
3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地[A]符合“B”,并
1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地
2.根据评价结果,持续改进培训工作,效果良好
三、临床护理质量管于里与改进评审标准评价要点职能分工支撑材料原则和要求,有护理质・评价标准,有质■可追溯机制根据分级护理的[C
15.
3.
1.1根据分级护理的原则和要求,名施
1、分级护理制度护理措施,有护E质量;
1.依据《综合医院分级护理指导原则》,制定符合医院实际的分级护理制度
2、现场提问评价标准,有质量可追
2.护士掌握分级护理的内容
3、实地查看,病历资料溯机制(护理部负责)
3.有护理级别标识,患者的护理级别与病情相符[B]符合并
1、科室质量与安全管理记
1.科室对分级护理落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施录,护理质量评价标准
2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提
2、监管记录整改建议[A]符合并督导改进记录落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2022版)》等文件要求,规范护理行为,措施落实到位[C1依据《护士条例》、《综
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2022版)》等合医院分级护文件要求,制定相关制度及实施方案
1、相关制度及实施方案
2、培训记录理指导原则》、《临床.开展相关培训和教育护理实践指南(2022[B]符合“C”,并版)》等文件要求,规监管记录范护理行为,措施落实护理部应根据已制定的相关制度及实施方案,定期对各科室开展检查落实措施到位情况,有记到位(护理部负责)录[A]符合“B”,并督导改进记录对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,规范护理行为进程中体现有持续改进事实开展优质护理服务试点工作[C]
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组,医院各部门分工明确,有具
1、领导小组架构图及职责体的工作职责或者措施
2、实施方案
2.医院有可操作性的工作方案,有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措
3、培训方案施
4、优质护理服务人员、设备后勤保障服务制
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或者计划优质护理服务落实到
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制位(★)(护理部负度;见护理人员绩效考核制责)
5.对优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率N80%,护士知晓率100%度,星级护士考评资料等
5、培训记录
1、责任制整体护理模式[B]符合“C”,并
2、监管记录
3、工作记录、病历资料
4、见绩效考核方案及相关记录
5、见绩效考核方案及相关记录
6、提供相关科室名单及数据
1.改革护理分工方式,实行责任制整体护理模式
2.落实责任制整体护理工作职责
3.责任护士每天评估患者,掌握所负责患者的诊疗护理信息,开展健康教育、康复指导和心理护理
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结合
6.优质护理服务病房覆盖率250%[A]符合“B”,并
1、效果分析
2、满意度调查
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程
2.患者与医护人员满意度明显提高实施责任制整体护理,责任护士全面履行专业照应、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责,为患者提供连续、全程、优质的护理服务[C]
1、整体护理工作实施方案
2、
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制定实施方案,体现护士工作中的责.任制C个案护理资料,现场提问、
2.依据患者需求制定护理计划,应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素查看[B]符合并实施“以病人为中心”
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划,护士掌握相关的知识,并结合患者实际情况实施的整体护理,为患者提“以病人为中心的护理,并能匡助患者及其家属、授权委托人了解患者
1、见C级2;科室质量安全供适宜的护理服务(护病情及护理的重点内容记录理部负责)
3、监管记录
2.科室对落实情况进行定期检查,对存在问题有改进措施
3.职能部门对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议[A]符合“B”,并督导改进记录有危重患者护埋对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记[C1护士具备危重患者
1.护士具备的技术能力包括危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、护理的相关知识与患者病情评估与处理、紧急处置能力等
1、
2、培训记录(考核记录)
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格操作技能(护
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施3^./SA B-T-痴都台前____________
4、见
1、2U
74.护士掌握上述相关的理论与技能
1、排班表、实地检查询问、[B]符合“C”,井病历资料
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理
2、评价机制
2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制FA1符合并督导改进记录对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程
535.2[C]
1.自厄重患者于尸埋吊规及技术视范,作次程及M急预某
1、相关岁5预案
2.有危重患者风险评估、安全护埋制度和措施
2、相关制度
3、现场提问、知晓率
3.护士知晓并呈握相关制度与流程的内容有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及[B]将合并
1、病历资料应急预案,对危重患者「密切观察危重患者的病情变化,启风险评估和安全防范措施
2、科室质控活动记录有风险评估和安全防范(体现质量指标);实地措施(护理部负责)
2.根据专科特点,使用恰当的质重监测指标并实施监测查看Q印aMUiJRi_K#荔立情冲封M王左HR拎杏;干侨4上斤束t右方附由早币J3R才历任tt
3、监管记录提整改建议______________________________________________________________________[Al符合“B”,并督导改进记录(指标管应用质量监测指标,体现持续改进危重患者护理质量理与改进)遵照医嘱为国术期患者提供符合规范的术前和术后护理[C]
1、制度流程
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程
2、手术先后宣教记录;实地2,对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作,与记录e查看有围手术期的护理[R]符合并常规和处置流程,并有手术期护理常规,评估制度与处置流程,有记帚,----------------------------------------------
1、病历资料、现场查看效执行(护理部负责)
2、监管记录2,职能部门定期开孱围丰术期护理评价,改讲相关T作C[A]符合并_________________________________________________________________________督导改进记录落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程遵照医唯为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药和治疗反应[C]
1.有医嘱核对与处理制度」流程,有落实“安全目标的措施今
1、见医嘱目理制度与/儿程
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务,有记录△
2、查对制度,核对记录O in3一有观察.了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程,______________________________£fcilf+P JOJ、TH人制be MT£9执行杳对制度,能遵4护十知瞌并掌握㈠术制席与流程的内容.
4、现场提问照医嘱正确提供治PR1符合“C”,并疗、给药等护理服务,1科空有分析、改进措施,相关记录完整._____________________________________________1%自查记录及时观察、了解患者用药及治疗反应
2、监管记录
2.对落实情况进行定期检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整改建(护理部负议责)[A1符合“B”,井监督评价机制,督导改讲记
1.职能部门有监督与评价机制录2对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改讲措施有追踪和成效评价.体理有持续改进过程遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务[C]遵照医嘱为患者提
1.在输血前严格执行查对制度,确保准确无误
1、输血核对记录供符合规范的输血治疗
2、输血记录
2.按照输血技术操作规范进行操作,观察记录输血过程服务(护理部负责)
3、输血反应处理相关制
3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程度流程LB]符合“C”,并制度与流程有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程IA]符合“B,井收+大R描甲;亚小;口言刈在以仃捌皿汨打医嘱中刈仔仕越与献阳以世招施日购蛛和俄双叶加,件现包用3J一人”小续改进过程保障仪器、设备和抢救物品的有效使用[C
11.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
1、制度流程,相关记录
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容
2、实地查看[B]符合“C”,并有保障常用仪器、设备
1、实地查看,操作T.子尸JL及黑陕用用J-J珠IP双布王然陈1丈用洞/位余、/王别呆、jmlFlX\作飘1乂、心
2、意外情况的处理预案;现和抢救物品使用的制度电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备场提问与流程(护理部、设
2.对使用中可能浮现的意外情况有处理预案及措施备科负责)[A]符合“B”,并
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进督导改进记录
2.意外情况的处理及措施,全部符合处理预案的要求为患者提供心田里与健康指导服务和出院指导
5.
3.
10.1[C]
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料,方便护士使用
1、健康教育资料为患者提供心理与健康
2.护士知晓主要内容
2、培训记录指导服务和出院指导
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者
3、现场访谈(护理部负责)[B]符合“C”,并
1、健康教育资料修订
1.对指导内容及时更新
2、现场访谈
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式
3、质量与安全活动记录
3.对指导效果进行分析评价,有记录[A]符合“B”,井.督导改进记录___________对在为忠有提供心埋-j健原揖守服男木口出P兀揖寸甲*J存在15题与歌1,臼坟.15措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程有临床路径与1病种护理质・控制制度,按流程提供符合规范的护理服务按照本细则第四章第四节,第七章第三节执行按照《病历书1导基本规范》书写护理文件[C]
1、标准
1.有护理文件书写标准及质量考核标准
2、护理记录
2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字按照《病历书写基本规
3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》范》书写护理文件,定[B]符合“C,并期质量评价监管记录(护理部负责)护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价,有考核记录(AJ符合“B”,并督导改进记录X J刃J±IJMJ『Ji^r4入J IJi-L I J A21)臼CX1ZLJ曰/MB FJ止小川CXX1,i171,nP^AJ HJ建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度[C]
1.有定期护理查房、病例讨论制度g乂…』定期进彳丁阳理查房、
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度护理病例讨论蒋疑难护理问题[B]符合“C”,并
1、护理查房、病例讨论及护组织护理会诊
1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊,解决患者实际问题理会诊记录(护理部负责)
2、见“护理会诊制度”
2.明确护理会诊人员的资质要求[A]符合“B”,并督导改进记录对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程
四、护理安全管理评审标准评价要点支撑材料有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明确,有监管措施
5.
4.
1.1[C]
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确
1、委员会及职责
2、年度工作计划
2.有年度护理质量工作计划有护理质量与安全管理[B]符合“C”并组织,职责明确,有监
1、会议记录管措施(护理部负责)
1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议
2、病历资料,监管记录
3、
2.护理质量工作计划落实到位见C级1,监管记录
3.设专职人员负责护理质量管理,有考核记录[A]符合“B”并督导改进记录对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位[C]1有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度,激励机制
2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训
1、不良事件报告制度
2、培训记录
3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件
3、见报告记录,现场查看有主动报告护理不良事[B]符合“C”,并件制度与激励措施
1、网络支持(护
1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理
2、现场提问理部负责)
2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%[A]符合“B”,并
1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性督导改进记录
2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程有护理不良事件的成因分析及改进机制[C]
1.护理不良事件有成因分析和讨论
1、有关记录有针对不良事件案例成
2、警示教育记录n T-因分析及讨论记录2,定期对护士进行安全警示教育.______________________________________________________r±E40+(
3、年度报百
3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告护理部负责)【R】符合“C”,并1V科生总结1科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结C
2、制度流程修订(体现利用成因分析结果),培训
2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果,修订护理工作制度或者完善21记录作流程,并落实培训LA]符合“B,并
1、监管记录
1.修订后的工作制度或者流程执行情况有督查
2、督导改进记录
2.对冬•科室落实的成效,有评价与拮维改讲有护理风险防范措施,如跌倒、坠床上压疮,管路滑脱」用药错误等按照第二章,患者安全13标的第
五、一匕、
八、九节标准的评价要求执行C作常见并发症的预防与处理规范临床护理技术操rciL有临床护理栉术操作单屏并为症的祯防与处理知1恭°2一有护理牯术择作培训计划并落立到位八
1、相关预防及处理规范
2、培训万菜、型
3、见1,实
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预地查看防措施及处理流程LB]符合“C”,并执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处
1.彳寸II山K1Jt*理技不探1F吊ML开反证的T贝仍刀见埋规泡号口人紫次丁册及至刈J业
41、不手n册n理指南(护理部负
2、考核记录网位的人员责)
2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核[A]符合“B,并
1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范
2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练[Q]1有重点环节应急管理制度
1、重点环节应急管理制度
2、
2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)应急预案(有流程)
3、考核有应急预案提问
3.相关岗位护士均知晓有重点环节应急管[B]符合“C”,并理制度,有紧急意外情
1、培训演练记录况的应急预案及查
1.应急预案有培训或者演练
2、见防护制度,实地演练(护理部负责)看
2.拧+配制化疗药、锐器处理、为隔离,患者实施治疗及护理时防护措施至II俗°[A]符合“B”,并
1.重点环节应急管理措施落实到位,紧急意外情况的应急预案及演练成效明显,并拮绮改讲督导改进记录■人AtL d
2.对存在问题与缺陷改讲措施有追踪和成效评价.体现有持续改讲过程
五、特殊护理单元质■管理与监测评审标准评价要点职能分工支撑材料有手术部(室)力门理质■管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录rci
1.手术室布局合理,分区明确,标识清晰,洁污区域分开
1、
2、部颁《医院手术部(室)手术室建造布局合理、
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致___________________________________________管理规范》,实地查看现场分区明确,标识清晰、
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行查看,提问符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原[B]符合“C”并则(手
1.手术室建造布局合理、分区明确,标识清晰、符合功能流程合理和洁污区域分开
1、实地查看术室负责,护理部监的基本原则
2、监管记录乙职配郃I助也仃世宜,刈仔仕则回逖,从叫反6,开屁童以息见督导改进记录-----------------、【A】符合炉并-----------------------------------------------------------------------------------------------------负责)理记录
2、各层次护理管理岗位人另一监表及职责护理管理人员考核方案(包[B]符合“C”并含岗位职责落实和管理日标落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核立测情况[A]符合“B”并护理(季度、半年、年度)护理管理体系惯性有效运行工作总结(院科两级)[C]
1、护理发展五年规划,护理
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致工作年计划,医院发展总体规划
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容
2、现场访谈、提问医院有护理工作中长期[B]符合“C”,并落实中长期规划的保障措规划、年度计划和年度施,相关资料,护理工作总总结(护理部负责)有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结结[A]符合“B”,并规划及计划落实情况的分析有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析,达到持续改进护理工作报告(可于年度总结中体现)执行二级(医院-科室)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作[C]护理垂直管理体系工作方案有建立护理垂直管理体系的工作方案,执行二级(护理部-护士长)护理管理(架构图)[B]符合“C”,并见C级,执行二级(护理部・护士二级(护理部-护士长)护理管理组织体系,有效运行长)护理管理组织体系[A]符合“B”,并(护理部负责)
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或者其他协调机制
1、护理工作多科室的部门联
2.对开放床位大于300张的医院,应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系席会议制度及会议记录
2、见C[C1按照《护士条例》的
1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作
1、相关制度护理部、院感部门对改进成效有评价[C]1右主去去普工田生ii四丁住生H商流待町寺到堤住性翅
5.
5.
1.
21、手术室管理制度、工作制2右壬术京幺如至生人员的相差+立川度、岗位职责和操作常规
3.根据手术量及工作需要,配备护士、辅助工作人员和设备技术人员手术护士与
2、培训记录手术间之比不低于3:1o
3、
5、手术室护理人员II1主
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求一见表
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数S20%手术室护士长具备主管护师及以上
4、各级人员资质及岗位技术专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验能力要求
6、提问
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责
7、培训方案和培养计划
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求,有手术室护士培训方案和培养计划建立手术室各项规章制[B]符合“C”,井度、岗位职责及操作常
1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室工作经历2年以内护士数占总数S10%
1、二年护理人贝一览表规,有考核及记录工
2、能级培训记录作人员配备合理(手2对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合―
3、科室培训效果追踪评价机术室负责,护理部监管)
3.有培训效果的追跆知评价机制„_____________________________________________________制
4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工*护士长任职资格作经验[A]符合并
1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室
1、护士长任职资格工作经验
2、市级批准文件
2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
3、督导改进记录
3.根据评价结果,持续改进培训工作,效果艮好[C]
5.
5.
1.3手术室执行《手术安全
1.后手术患者交接制度并执行
1、手术患者交接制度及交接登记本核查制度》,有患者交/.巩if J《J不又主似鱼制度79白医士、琳酎师\JjJ-ZU J不忍召、邰11L\小“相用物等
2、手术安全核查表接、安全核查、安全用相关信息核查制度及相关落实情况记录
3、手术中安全用药制药、手术物品清点、标度,麻精药等特殊药品本管理等安施记录管理制度,实施记录全制度,遵医嘱正确用
4.有手术患者标本管理制度,规范标本的保存、登记、送检等流程,有实施记录
4、标本管理制度和流程药,有突发事件的应急及实施记录预案(手
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务
5、见病历资料术室负责,护理部、医务科监管)
6.有手术物品清点制度,有实施记录
6、手术物品清点制度;清点记录
7.有突发事件的应急预案、有演练记录
7、应急预案,演练记录
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求
8、提问查看[B]符合“C”,并
1、见C级7;培训记录
2、
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练保证医护相互监督的相关制
2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施度落实的措施
3、监管记录
3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查,有分析,有反馈,有整改意见[A]符合“B”,并
1、督导改进记录
2、病历资料-手术安全核查
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施表
2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%
5.
5.
1.4[C]根据《医院感染管理办
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准,并对工作人员进行培训I、考核及监督,法》、《医院手术部(室)有记录
1、手术室感染预防与控制管管理规范(试行)》、理制度及标准;培训记录
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测,有记录《医务人员手卫生规
2、监测记录范》、《医疗废物管理条例》等要求,建立手
6、医务人员手卫生规范和医术室感染预防与控制管疗废物管理制度理制度及质量控制标
7、医护人员职业卫生安全防准,并有培训、考核及护制度;现场查看监督(手术
8、现场提问室负责,院感办、护理
9、监管记录(科室自查)部监管)
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期,使用者知其含义
5.手术室工作区域,每24小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理
6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品
8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求
9.对制度的执行有监管,感染控制制度与手卫生的执行率次5%,记录存在问题与缺陷(B)符合“C”,并
1.医疗废物处理符合规范,有交接记录
1、交接记录、现场查看
2.手卫生执行率N90%
2、现场查看
3.认真执行职业防护制度,处理相关物品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护措施落实到
3、监管监管记录位
4.定期对消毒及感控工作开展监测评价LA]符合“B”,并督导改进记录
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作,效果良好
2.手卫生执行率达到100%有消毒供应中心(室)护理质■管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录[C]
1.消毒供应中心/室相对独立,周围环境清洁,无污染源建造布局合理,设施、
2.内部环境整洁,通风、采光良好,分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔
14、《消毒供应中心管理规设备完善,符合相关规范》,现场查看范要求工作区域划分
3.配置有基本消毒灭菌设备设施根据工作岗位的不同需要,配备相应的个人防护用品符合消毒隔离要求(供
5、现场提问应室负责,院感办、护理
4.污染物品由污到洁,不交叉、不逆流污染物品有污物通道,清洁物品有清洁物品通道部监管)
5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求
1、
3、现场查看[B]符合“C”,并
4、监管记录、(自查)
1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、歇息室、洗手间等工作区域包括去污区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区
2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量,合理配置清洗消毒设备及配套设施,符合规范要求
3.去;节区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障去;节区与检查、包装及火国区之间有洁、污物品传递通道,并分别设人员出入缓冲间(带)缓冲间(带)应设洗手设施,无菌物品存放区内不应设洗手池
4.上述感染控制制度与措施有监管,记录存在问题与缺陷[A]符合“B”,并督导改进记录
1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施
2.感染控制制度与措施的执行率100%[C]L根据医院规模和丁作量合理配备人力T设专职护士长负责T并有监督C1V人员一览表
2.应采取集中管理的方式,对所有需要消毒或者灭菌后重复使用的诊疗器械、器具禾
12、集中清洗、消毒、灭菌和物品由消毒供应中心/室回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应供应工作记录
3.开展工作人员业务技能培训,确保满足岗位需求
3、培训记录
4.相关郃门保障物资、水电气供应,设备超仃正帛;相美设备浮现故障时,能够及时处理
4、设a维护记部配备工作人员,符合卫生部管理消毒供应中心[B]符合“C”,并管理规范要求(供应
1.在相关职能部门的领导下开展工作
1、监管记录
2、集中清洗、室负责,护理部、院感消毒、火曲和供应工作记录办监管)
2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成
3、现场查看
3.现场检查物资、水电气供应,符合管理规范要求[A]符合“B”,并相关职能部门对制度的执行有评价与监督,体现持续改进,有记录—―[C]□建A£就早制
1.科室有规章制度、工作流程及应急预案度、工作职责、工作流
1、制度、流程、预案
2、与程满负荷规范要求(供
2.有与临床科室联系的相关制度临床科室联系的制度应室负责,护理部监管)[B]1\
2、见C级
3、征求意见记录
1.规章制度、工作流程及应急预案健全,具有专科特色
2.工作流程符合规范要求
3.定期征求临床意见,改进工作[A]恪kJ T小W规章制度及工作流程及时修订、完善,体现持续改进[C]
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,有监测记录
1、监管制度及监测记录
2、见
12.专人负责质量监测工作建立完善的监测制度,质量控制过程的[B]符合“C”,并记录符合追溯要求见C级清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求,质量控制过程的记录符合追溯要求(注卬d197标浒要求)(供应室负责,护[A]符合“B”,并理部监管)
1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测,有记录
1、日常监测和定期监测记录
2、督导改进记录
2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督,体现持续改进,有记录[C]建立工作人员的在职继有岗位培训计划,体现消毒供应工作特点岗位培训计划续教育制度,根据专业[B]符合“C”,并培训考核记录及效果评价记发展,开展培训,更新录知识(供应室负责,对岗位培训有考核及效果评价护理[A]符合“B”,并3K监管)国FUX也H皿目’对培训计划及落实情况有评价与监督,体现持续改进,有记录有新生儿室护理质・管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录
1、工作制度、工作流程、岗
5.
5.
3.
1.[C]位职责、护理常规及专业技有新生儿病室工作制亡新生儿病室有工作制度,岗位职责「护理常规及专业技术规范-------------------------------------术规范度、护理管理制度及规
2、应急预案及流程,培训记范、岗位职责、工作流
2.有美发事件的应急预案,突出专科性,对应急预案有培训录程、护理常规,有突发
3、现场提问事件的应急预案或者流
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或者流程与履职要求程(J一科负责,护理L
1、现场查看,提问,考核记部、医务科监管)录[B]符含C,并
2、修订标识督导改讲记录
1.护士同位职贡落实到位,对突发事件的四对能力启考核
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订lA]符合、、B”,井M科宓范宓“T作相1府窟付•肛1声护理送狗、专II,牯术掘节”的点的3“突治事件的应急预案演练效果有评价与持续改进的具体措施[C]
1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训,考核合格
1、培训记录或者合格证
2、见••新生儿病室工作制度.2或施再仟制护理01,留护+/寿名普诵串者•或者《8名垂存串者°_______________________岗位职责”排班新生儿室护理人力表,实地查看食源自埋配甬,干尸土符合“C”,并培训方案,培训记录经专业理论与技术培训,考核合格,实施护士按工作年限或者职称分层培训,考核合格责任制护理(护理部[A]符合“B”,并护理人员调配方案,护负责)
1.对洛实新生儿室护士配置与能力有评价与持续改进的具体措施工主人贝月匕发/T京吕旺向度,能级评价记录,监
2.新生儿室1名护士负责《4名普通患者或者W2名重症患者管记录及实地查看[C]
1.有重症新生儿护理规范,新生儿病至护理质量专项考核标准,有培训
1、规范、考核标;隹、培
2.有新生儿安全管理制度,有培训训记录有护理专项质量管理考
2、新生儿安全管理制度;培
3.100%使用腕带识别新生儿身1分核标准、培训及训记录记录安全措施洛实
4.新生儿至坏境造亘,符合新生儿护理要求
3、
4、现场查看至位u(儿科侦责,
5、现场提问***JI-^-U xW|IN,
5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求护理部监管)LB]符合“C”,并
1、自查记录
1.科至7E期进仃自查,对存在问题有改进措施
2、监管记录
2.职能部门定期进行检查,对存在的|可题,及时反馈,并提整改忌见[A]符合“B”,并督导改进记录按照专项护埋质量管埋考核标准,有考核评价与持续改进的具体措施
5.
5.
3.
4.[CJ对医务人员手卫生进行培训,有监测记
1.有医务人员手卫生规范的培训1\医务人员于卫士规范的培训记录,医务人员录;新生儿暖箱、奶
2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范书传染病患者消毒隔离制度手卫生管理相关资料;瓶、奶消毒规范;有传现场查看
3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求染病患者隔离护
2、新生儿暖箱等消毒规理措施(儿一科负责,范院感办、护理部监管)
3、传染病患儿消毒隔离制度
4、现场提问[B]符合“C”,并
1.洗手和干手设施完好,护士洗手符合规范要求,细菌培养监测,并达标
1、现场查看
2、监测记录
3、现场查看
2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测,并达标
4、监测记录
3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施,标识清晰
4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作,有监测记录[A]符合“B”,并督导改进记录对手卫生规范等制度的执行有监管,执行率N95%,评价改进成效有记录第六章医院管理规定,实施护理管理工
2、护理人员职业资格准入制
2.依法执行护士准入管理作(护理部度;护士执业证书负责)[B]符合“C”,并监管记录职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查[A]符合“B”,并督导改进记录对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价,有持续改进建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务[C]建立护士岗位责任制,
1.建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,有工作方案与具体措施推行责任制整体护理工
1、相关制度、方案、措施、作模式,明确临床护理
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求护理岗位职责内涵及工作规范
2、现场查看、提问
3.有统一管理的护士分级管理档案(护
3、护理人员分级管理档案理部负责)
1、整体护理工作规范、监管[B]符合“C”,并记录
2、科室质量与安全评价记录
3、监管记录
1.有责任制整体护理工作规范明示,并有效执行
2.科室能定期自查、分析、整改
3.职能部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见[A]符合“B”,并
1、先后对照分析、实例
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效
2、督导改进记录
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制[C]实行护理目标管理责任
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施
1、全院护理管理目标;各项制、岗位职责明确护理标准(护
2.相关人员知晓上述内容并履行职责
2、现场查看、提问理[B]符合“C”,并
1、科室护理管理目标实施方部负责)
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理案;护理工作记录
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反sa/*lit2ft
2、监管记录_______________________________________________________________________t贝,白整改具体措施,,FAI待A R”±E对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价.有持续督导改进记录改进具体措施[C]
1.有护理常规和操作规范并及时修订
1、护理常规和操作规范,不2,对护理核心制度(分级护理、杳对、交挎的、安全输血等制度)和岗位职责有培同版次训、考核
2、各项核心制度,培训考核记录
3.相关护士掌握上述内容并执行
3、现场提问、查看【B】符合“C”.并涪头少埋吊从、殊1卜规
1.护理单兀对护理常题!、操作期程、护理核心制度落实情况有自杳、分析、反馈及
1、科室质量安全活动记程等,有相应的监督与协调机制录整改(护理部负责)
2、监管记录
2.护理部履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施[A]符合“B”,并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位jJul S\邑v]r GX,JZL录
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效
[0]
1.各护理单亓有能休现专皿1件和合用性的专科护理常瓶L
1、专科护理常规2护+营■提木去业的去科护理堂揄甘林行.9而+石埠商理常规,具有专业3有专科护理序控措施口(见第七章第三节)_____________________________________________________________________________
3、质控措施_____________性、合用性(护〜,」—一主、FR1容公“「”珏
1、专科护理常规修订版1在立旅电科护理堂切过出位__上那补存.修W与充差一________________________________布々相至人品的物感地行到桁一
2、现场提问[A]符合“R”,并二现场杳看一护理F录,监管记录
1.专科护理洛实到位,能体现对质控措施落案后分析有评价新项目、新技术的专科护理
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训I常规[C]
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2.修订后的文件,有试行—修改—批准—培训—执行的程序,有修订标识能提供体现适时修订并有修订标识的护理制[B]符合“C”,并度,修订部份均遵守相现场查看、提问、关法律、法规和规章
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序(护
2.护士知晓修订后的相关制度理部负责)[A]符合“B”,并督导改进记录对修订后制度的执行情况有追踪与评价,持续改进有成效[C]
1、护理管理制度培训计戈IJ;
1.有护理管理制度培训计划并落实培训记录
2.护士掌握相关护理管理制度
2、现场提问定期开展护理管理制度的培训,有培训记录【达到“B”级】符合“C”,并监管记录(护理护理部对培训落实情况有检查和催促部负责)[A]符合“B”,并培训效果追踪评价(督导改进记录)对培训后的效果情况,有追踪与评价,有持续改进
二、护理人力资源管理评审标准评价要点职能分工支撑材料有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬
5.
2.
1.1[C]
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准有护士管理规定,对各
1、护理人员管理规定,网位项护理工作有统
一、明
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求职责,工作标准
2、提问确的岗位职责和工作标[B]符合“C”并
1、各护理岗位工作人员一览准,有考评和监督(护表理部负责)
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求
2、绩效考核方案,考核记录
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容[A]符合“B”并督导改进记录对护士管理工作有追踪和评价,持续改进有成效
5.
2.
1.
2.[CJ
1.有各级护士资质审核规定与程序,并执行
1、资质审核规定与程序,资质审核表(记录)
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求
2、现场提问对各级护士资质进行严[B]符合“C”,并格审核(护
1.相关人员符合相关执业资质的要求工由立口刍击、产一^质审核表
2、监管记录埋邰贝庆,2职能部门监管并执行L A]符合、B,开督导改进记录对护士资质审核管理中存在的I可题与缺陷,有追踪和评价,改进有成效
5.
2.
1.3[C]_L有聘用护士的除质、岗位技术能力及要求---------------------------------------------------------------有聘用护士资质、岗位
1、聘用护理人员管理规定技术能力及要求、薪酬
2、聘用护理人员薪酬方案的相关制度规定和具体
3.科川/JL知啖本冈1业女旅t鹿耳八永°
3、提问执行方案,并有执彳正己录(重点是“合同[B]符合“C”,并
1、考聘方案,聘用合同,考I制”管理的护士)核记录等
1.有相关职能部IJ(人事部、护理部等)及用人科室共同管•理的用人机制(政工I2\聘用人员一览表办、护理部负责)
2.聘用护士符合相关聘用的要求[A]符合“B”,并满意度倜查表,现场p4M------------------------------
5.
2.
1.4有全院护士的人员名一・一・一・———————一
1、护理人员薪酬及福利待册、薪酬、享有福利待同的福利待遇和社会保险(医将/业保险)的制度遇、社会保除制度遇、参加社会保险等信
2.护士每年离职率W10%
2、护理人员离职记录息,落实同工同酬工资单(政工办、[B]符合“C”,并护理部负责)落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇[A]符合“B”,并
1、满意度调查
1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高
2、离职记录
2.护士每年离职率W5%
5.
2.
1.5[C
11.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定护士能够获得与其从事
3.护士均知晓的护理工作相适应的卫相应岗位防护措施,防护物生防护与医疗保健服[B]符合“C”,并务(院感办负责,护品、防护责发放记录,健康理部协助)对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及体检记录[A]符合“B”,并督导改进记录对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案[C]
1、护理人力资源配置原则,置.护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合窥护配有护理单元护士人力酉¥护理人员一览表
2、护士人力的依据和原则,合理调配置护士调配方案,记录士人力,满足临床工彳
3、护理人员分层次管理制要(护理部负责)
2.护理部制定有护士人力调配方案或者措施,可以对全院护士进行调配度,能级考核记录及能级确认
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平
4、科室护理人员一览表、排班表、床位数、病历资料、现场查看
4.每位护士平均负责病人数W10人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则[B]符合“C”,并
1、见C
21.科护士长可以在科室、病房层面调配护士
2、同C级
2.每位护士平均负责病人数W8人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则[A]符合“B”,并
1、同C级
1.每位护士平均负责病人数W6人
2、督导改进记录
2.能够依据护士能力、专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好[C]
1、相关规定及执行方案
1.护理人力资源调配方案或者编制中有机动人员的规定,有执行方案
2、紧急调配方案与流程、调
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程配记录[B]符合“C”,并有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的
1.有护士储备,可供紧急状态或者特殊情况下调配使用
1、护理储备库人员名单,相关资料,调配记录规定,有执行的方案
2.对储备人员有培训、考核
2、培训考核记录护理部负责[A]符合“B”,并
1、演练记录
1.有紧急情况下人力资源调配演练,持续改进
2、比例
2.机动护士占护士总数达到
16.6%以临床护理工作■为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配[C]
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率加床情况,合理配置护理人力,可动态达到以根据收住患者特点、护下标准
1、提供相关数据理等级比例、床位使用
2、护理岗位说明书1临床一线护士占全院护士总数的比例295%率,合理配置人力资源
3、医院聘任制度,护理人员办聘任资料2全院病区护士与实际开放床位比不低于
0.4:1o公室,护理部负责3ICU护士与床位数之比达到
2.5〜3:1o4手术室护士与手术床之比不低于3:1o5母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:
0.6o6NICU vPICU护士与床位数之比达到
1.5〜
1.8:1o
2.有护理岗位说明书,包括工作任务和任职条件,有实例可查
3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定[B]符合“C”,并
1、
2、相关数据资料
1.当年度(全院)床位使用率293%、平均住院日小于10天时,实际床位与病房护土总数比
3、见护理人力资源配置原则不低于
10.5o
2.当年度(全院)床位使用率296%、平均住院日小于8天时,实际床位与病房护土总数比不低于1:
0.6o
3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数[A]符合“B”,并督导改进记录能够依据专业特点,合理配置护理人力资源,效果良好[C]
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备弹性护理人员调配方案,调配记录
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果对护理人力资源实行弹[B]符合“C”,并见C级及相关科室规定和记根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部份科室或者部份专业实施实彳弹性人力性调配(护理部负责)丁录资源调配[A]符合“B”,并调配后效果评价记录护士由护理部门统一调配,效果良好建立基于护理工作■、质■、患素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性C
11.有基于护理工作量,质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案
1、考核方案建立基于护理工作量、
2、征求意见记录
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩[B]符合“C”,并
1、院内文件、培训记录、访效考核办法与评优、晋谈
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询,知晓率280%升、薪酬挂钩(护理
2、见绩效考核方案、实例部负责)
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核记录[A]符合“B”,并绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性有护士在职培训计划、保障措施到位,并有实施记录[C]。