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文本内容:
健康体检表姓名编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮■多尿1234567891012症体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他____________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高体重cm kg体质指数腰围cm Kg/m2()BMI老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意□12345般状况自我评估*老年人生活自理1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)能力自我评估3中度依赖(9〜18分)4不能自理(>19分)*老年人认知功能粗筛阴性1*粗筛阳性,简易智力状态检查,总分—一2老年人情感状态粗筛阴性口1*粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分2锻炼频率每天每周一次以上偶尔不锻炼口1234体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖口/口/口123456吸烟状况从不吸烟已戒烟吸烟口123吸烟情况日吸烟量平均支生活方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率从不偶尔经常每天口1234日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄________岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒是否口12饮酒种类白酒啤酒3红酒黄酒其他口/口/口/口12451无2有(工种_______从业时间—年)毒物种类粉尘________________防护措施1无2有_职业病危害因素放射物质___________防护措施1无2有_口接触史物理因素___________防护措施1无2有_口化学物质___________防护措施1无2有_口其他_______________防护措施1无2有_口口唇红润苍白发组破裂疱疹口12345口腔齿列正常缺齿龈齿T—义齿(假牙)12T—341□脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生口123器功视力左眼_______右眼_______(矫正视力左眼_______右眼___________)能听力听见听不清或无法听见口12运动功能可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作口12眼底*1正常2异常___________________□皮肤正常潮红苍白发期黄染色素沉着其他1234567巩膜1正常2黄染3充血4其他__________□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他_____________□桶状胸1否2是口肺呼吸音1正常2异常___________□罗音1无2干罗音3湿罗音4其他______________□心率__________次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口心脏杂音1无2有__________□压痛1无2有______________________________________________□腹部包块1无2有______________________________________________□查肝大1无2有______________________________________________□体脾大1无2有______________________________________________□移动性浊音1无2有口下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称口1234足背动脉搏动未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消失口1234肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他______□乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他—□/□/□/□12345外阴1未见异常2异常______________________________□阴道1未见异常2异常______________________________□妇科*宫颈1未见异常2异常______________________________□宫体1未见异常2异常______________________________□附件1未见异常2异常______________________________□其他*血红蛋白_________g/L白细胞_________X109/L血小板________X血常规*109/L其他_____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________尿常规*其他_____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或____________________mg/dL心、电图*1正常2异常_____________________________________________□尿微量白蛋白*________________________________________mg/dL大便潜血*阴性阳性口12糖化血红蛋白*____________%乙型肝炎阴性阳性口12表面抗原*辅助血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶_________U/L检查肝功能*白蛋白_______________g/L总胆红素_______________pimol/L结合胆红素pimol/L血清肌酎_________p,mol/L血尿素氮_________mmol/L肾功能*血钾浓度_________mmol/L血钠浓度_________mmol/L总胆固醇_____mmol/L甘油三酯_______mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L胸部X线片*1正常2异常___________________□B超*1正常2异常___________________□宫颈涂片*1正常2异常___________________□其他*平和质是基本是口12气虚质是倾向是口12阳虚质是倾向是口12阴虚质是倾向是口12中医体质痰湿质是倾向是口12辨识*湿热质是倾向是口12血瘀质是倾向是口12气郁质是倾向是口12特秉质是倾向是口12未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发12345脑血管疾病现存主要6其他________________□/□/□/□/□健康问题未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎12345肾脏疾病6其他________________口/一/口/「7口未发现心肌梗夕匕心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰12345心脏疾病6心前区疼痛7其他___________________□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他__________□/□/□未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障眼部疾病12345其他______________口/口/口神经系统疾病1未发现2有_____________________________□其他系统疾病1未发现2有_____________________________□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建/撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭病床史//服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药12312主要用约情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史23体检无异常口1有异常2康价异常]______________________________健异常2______________________________评异常3______________________________异常4______________________________危险因素控制□/□/□/□/□/□戒烟健康饮酒饮食锻炼1234健纳入慢性病患者健康管理康15减体重目标_______________指建议复查2导6建议接种疫苗______________3建议转诊7其他_______________________________□/□/□/□老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据下表中个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,分者为可自理;50〜34〜分者为轻度依赖;分者为中度依赖;分者为不能自理89〜18319程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐使用餐具将独立完成—需要协助,如完全需要帮1饭菜送入口、咀嚼、吞咽切碎、搅拌食物助等活动等评分0035梳洗梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮2刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内,能助脸、刷牙、剃须完成部分梳洗等;洗澡需要活动协助评分0713穿衣穿衣裤、袜独立完成—需要协助,在完全需要帮3适当的时间内子、鞋子等活动助完成部分穿衣评分3005如厕小便、大便不需协偶尔失禁,但经常失禁,在完全失禁,4等活动及自控助,可自基本上能如很多提示和协完全需要帮厕或使用便控助下尚能如厕助具或使用便具评分01510活动站立、室内彳亍独立完成所借助较小的外借助较大的外卧床不起,活5走、上下楼梯、户外有活动力或辅助装置力才能完成站动完全需要能完成站立、立、行走,不能帮助行走、上下楼上下楼梯梯等评分01510总评分。